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北京市药品零售企业注销申请表填表日期：年月日企业名称注册地址法定代表人身份证号码企业负责人身份证号码质量负责人身份证号码执业药师（执业中药师或从业药师）身份证号码经营类别药品非处方药乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码邮寄地址：邮政编码：收件人：收件人手机号码：收件人固定电话：注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
