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1、骨外科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰肱骨近端骨折诊治病例分析【一般资料】患者男性，47岁，农民。【主诉】右肩部外伤致疼痛、活动受限4小时【现病史】患者缘于入院4小时干活时不慎摔伤，右肩部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，右上肢不能持物，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。为进一步治疗而入住我院。【既往史】既往“高血压”病史5年，口服药物治疗（具体名量不详），自幼患“癫痫”，规律口服“苯妥英钠”、“卡马西平”药物治疗（具体剂量不详），否认冠心
2、病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。既往于4年前外伤致“左侧髓部骨折”，在石家庄某医院手术治疗（具体不详），无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T：36.50C.P：80次/分、R：20次/分、BP15090mllg发育正常，营养中等，神清语利，被动*,查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况；右上肢无明显畸形，前臂及肘关节
3、处可见多处皮肤擦伤，渗血，肩关节处肿胀、触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，肘、腕及各掌指关节活动自如，末梢感觉正常，槎动脉搏动良好。左髓部可见一陈旧性手术廉痕，愈合良好,虢关节活动可，余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射来可出。【辅助检查】DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。【初步诊断】1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫【鉴别诊断】肩关节脱位:有明确的外伤史，伤后关节囊内空虚，杜氏症阳性，结合影像学检查可与本病明确鉴别。【诊疗经过】入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室臂丛麻醉下行右侧肱骨近端骨折切开复位内固定术，术后
4、给予丹参活血，低分子肝素抗凝，骨肽促进骨折愈合等药物治疗。【临床诊断】1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫【病例分析】肱骨近端骨折常发生于老年人中。病人的骨质往往非常疏松。这种情况下，如果骨折比较粉碎的话，往往通过内固定的方式难以获得坚强的固定。也就是说骨骼质量很差的情况下，再牢固的钢板螺丝钉也很难将非常疏松的骨折块固定的很牢靠。这样，手术后骨折块有再次移位的风险。这种情况下，如选择关节置换治疗,就能减小由于病人骨质差所导致的术后骨折再移位等风险。骼腰肌巨大囊肿病例分析报告患者，男，72岁，因左侧腹股沟区肿物3个月入院。患者20年前口服中药（具体不详），出现全身抽搐，
5、之后出现左足下垂表现。10年前因外伤致左侧股骨头粉碎性骨折，行左侧全髓关节置换术，术后左侧髓关节疼痛消失，虢关节功能恢复良好。3个月前无意间发现左侧腹股沟区肿物如鸡蛋大小，起初无明显不适，未给予特殊处理，之后患者自觉肿物逐渐增大，且逐渐出现左侧髓关节屈曲困难，休息后症状缓解不明显，为求诊治来本院。入院查体：患者跛行步态，左侧虢关节外侧可见约IOCnI长手术切口瘢痕，双下肢不等长，左侧腹股沟区可见明显肿物凸起，大小约8cmX6cmX6cm,呈椭圆形，局部轻压痛，活动度低。左侧骸关节活动稍受限，前屈IlOo.后伸5。，内收、外展功能轻度受限。右侧股四头肌、骼腰肌肌力5级，左侧股四头肌肌力5级，骼腰
6、肌肌力3级。右侧虢关节“四字征”阳性。左足下垂，呈跖屈背伸位。双下肢感觉未见异常，左侧足背动脉可触及。影像检查：左侧骸关节X线片（图Ia）显示：盆腔内类圆形密度增高阴影，骸臼内陷，右侧股骨头凹陷，虢关节间隙狭窄。酸关节CT（图Ib）显示：（1）左侧全虢关节置换术后改变，其前方骼腰肌可见软组织囊性低密度影；（2）右侧股骨头变形，骨质密度不均匀增高，右侧髓关节间隙明显变窄，右侧虢臼轻度变形。虢关节磁共振（图1c）显示：（1）左侧全貌关节置换术后；（2）左侧腹股沟区见长T1、长T2水样信号，为无强化的低密度囊性肿物，呈倒水滴样，边界清晰，邻近器腰肌受压移位，考虑骼腰肌滑膜扩张。左侧骼肌见片状稍长T2
7、信号影，边界模糊；（3）右侧股骨头变小，髓臼内骨质见片状稍长T2信号影，边界模糊。mI患者.男，72岁.左侧腹股沟肿物,左就关力时曲困媾 术的 左靛美正位X及片东筋腰肌前方软组织囊性低密度影l:术前我关 节CT示前方谯腰肌软组织囊性低密闻影Ic:术前版关节磁共振示在他 腹股沟区长Tl.氏T2信肿物为无演化的低幅度囊性肿物,R倒水 酒样.边界消嘶.郛近刷5肌受压侈便.考味夔跖肌滑财广曲 左网窜 肌见片状MKT2信号影.边界帙糊1止小泉比4 Ail（ i l - 生.伴玻璃样变性.多处性钙化入院诊断：（1）左侧骼腰肌囊肿；（2）左侧全貌关节置换术后；（3）右侧股骨头坏死；（4）左足下垂。入院后完善
8、术前检查及化验，未见手术禁忌，于2019年10月15日腰麻下行左侧腹股沟区肿物切除术。腰麻后，常规消毒、铺单，取腹股沟上方斜形切口，长约8cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜层，钝性分离软组织，暴露肿物，于骼腰肌与解骨面之间见8cm6cmX5cm囊性肿物，包膜完整，与周围组织粘连，肿物蒂延骼腰肌向下深入，未与关节腔相通，完整切除肿物后，见囊内为暗黄色粘稠液体，送病理检查，生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口，左侧腹股沟处加压包扎，腹带加压固定。术后给予抗感染治疗，术后2d拔除引流管，14d伤口拆线。左侧虢关节屈曲困难明显改善，髓关节活动良好，术后病理显示（图d）：囊壁纤维组织增生，伴玻璃样变性
9、，多灶性钙化。病理诊断：滑囊囊肿。术后6个月随访，囊肿未复发，左侧虢关节屈曲正常，跛行步态明显改善。讨论骼腰肌囊的解剖：骼腰肌由腰大肌和骼肌组成，腰大肌起自4腰椎椎体侧面及横突，止于小转子;骼肌起自修窝，止于小转子。骼腰肌功能为前屈、外旋髓关节。器腰肌与骼耻隆起和靛关节囊之间形成滑液囊，即骼腰肌囊。临床上骼腰肌囊肿较为少见，小囊肿可无任何症状，较大囊肿表现为腹股沟区肿物，偶伴疼痛、跛行等下肢症状。全骸关节置换术，出现骼腰肌巨大囊肿，较为罕见。骼腰肌滑膜囊肿的产生原因与骨关节炎、股骨头坏死、局部炎症反复刺激有关，也有学者认为与手术、创伤、感染、过度使用、靛关节置换术有关。器腰肌滑囊囊肿CT、MR
10、l表现的影像学表现：（1）肿物内信号均匀，呈长TLT2水样信号，呈倒水滴状、卵圆形等；（2）肿物后临关节囊，外侧为骼腰肌，内前方为骼骨血管，可向上、下延伸；（3）向上延伸，后方为髓臼和骼骨基底内面，可突入骼腰肌内；（4）延伸至虢臼下方的，位于骼腰肌（腱）内侧，耻骨肌外前方，股动静脉后方。本例患者符合以上CT、MRl特征表现。该患者左侧全貌关节置换术后，囊肿形成的可能原因是：左足下垂且行左全靛关节置换术，右侧股骨头坏死，左下肢比右下肢长,患者行走时，左骸关节需过度屈曲代偿来保持身体平衡，使骼腰肌过度收缩、牵拉，器腰肌囊发生异常磨损，局部产生炎症，器腰肌囊滑膜充血、水肿、渗出、分泌增加，随着积液量
11、不断增加，逐渐形成巨大囊肿，导致屈髓功能受限，跛行加重。目前治疗囊肿主要有以下几种方式：（I）针刺抽吸法是一种简单有效的治疗方法，但复发率较高；（2）在CT或彩超引导下穿刺吸取囊液，并注入类固醇类药物，但长期效果有待研究；（3）手术切除囊肿，解除局部压迫。本例患者完整切除囊肿，术后局部加压包扎和腹带加压固定，手术效果满意。总之，器腰肌巨大囊肿较少见。骼腰肌巨大囊肿建议手术切除，具有病灶切除完整，疗效好，复发率低等优点。脊柱良性脊索细胞瘤病例分析2013年，良性脊索细胞瘤被世界卫生组织（WHO）纳入骨与软组织肿瘤类别，与脊索瘤同属脊索源性肿瘤。目前医学界对脊索瘤的认识相对较多，认为其作为一种低度
12、恶性肿瘤，有一定侵袭性，外科手术为目前唯一有效的治疗方式,预后相对较差。而关于良性脊索细胞瘤的报道较为罕见，仅偶有个案报道。就目前文献报道的病例而言，良性脊索细胞瘤病灶较局限，很少出现明显症状，也不易通过影像学检查被发现，偶在尸检、体检或外伤检查时被发现。因目前对良性脊索细胞瘤了解不够充分，故其治疗方式尚存争议。部分学者认为，患者只需定期观察随访，无需手术治疗。另一部分学者认为，对于症状持续存在、有恶变可能或与脊索瘤病灶共存的良性脊索细胞瘤，均需手术治疗。此外，良性脊索细胞瘤与脊索瘤在影像学和病理学上具有一定程度的相似性，因此两者的鉴别诊断存在一定难度。我们报道医院收治的3例良性脊索细胞瘤病例
13、并回顾相关文献，以强化对良性脊索细胞瘤的认识，探讨适合的治疗方式。病例介绍选取医院收治的3例病理确诊为良性脊索细胞瘤的病例,患者的临床表现、实验室检查结果及影像学资料完整。因症状明显，患者均接受手术治疗，术后定期随访。病例1,女，42岁，因腰背部酸痛5年余就诊。胸腰段正侧位X线片示一片状低密度区，MRl检查示T12椎体内不规则异常信号影，长径约2.5CM,TlWl呈低信号，TWl呈等高混杂信号，增强扫描结果示延迟期有轻度强化，考虑为T12椎体肿瘤。入院后行后路T12椎体肿瘤切除内固定重建术，术后病理检查确认为“良性脊索细胞瘤”，随访26个月未见肿瘤复发。病例2,女，43岁，因“左肩部疼痛伴颈部
14、僵硬感3月余”就诊。椎动脉CT血管成像（CTA）检查结果示枢椎密度不均，局部有片状低密度影。MRl检查结果示枢椎齿状突及椎体局部有片状长Tl长T2为主混杂信号影，增强扫描结果示斑点状强化。活组织检查病理诊断确认为“良性脊索细胞瘤”。因不适症状经止痛等对症治疗未见好转，故在全麻下行前后联合入路颈椎肿瘤切除重建内固定术，术中见C2椎体骨质硬化。术后患者疼痛及僵硬感缓解，随访30个月未见肿瘤复发。见下页图IoSl翕倒金及治疗图像士木鼾策It例位线片未见明建索h术购魂IftMRl图像政Itft*当左.2粕笊点灶学Jk中，.0加可见国魂状化仍右.水中经覆前马左长；：,布BJmI.1QXttd.术后保位X
15、城楼病例3,男，17岁，因“腰撕部疼痛3月余，加重2月余”就诊。MRI检查示L5椎体内一不规则长Tl长T2为主的混杂信号，增强扫描未见明显强化，影像学诊断考虑肿瘤。患者行后路L5椎体肿瘤切除重建内固定术，术后病理检查确认为“良性脊索细胞瘤”，随访47个月未见肿瘤复发。讨论脊索形成于妊娠第3周，来源于胚胎的外胚层结构。其主要功能是诱导髓板和脊柱形成，为中轴骨发育提供支撑。妊娠6个月时，椎体和椎间盘的脊索逐渐退化，在13岁消失，很少持续存在到成年期，并最终形成由水、II型胶原蛋白及聚集蛋白聚糖组成的髓核，其残留物偶而会在椎间盘处被发现。如果退化过程中受到干扰，脊索细胞也可能存留于其他部位，如颅底和
16、舐尾部。残留物通常不引起症状，也相对较小，直径为数Hnb也可达3.5CM左右。如脊索细胞进一步增殖，可发展形成脊索瘤及良性脊索细胞瘤。由于良性脊索细胞瘤发展较慢，侵袭性较弱，不易被发现，故相关报道较少。值得注意的是，该肿瘤的尸检检出率约20%,可见其发病率并不低。有关良性脊索细胞瘤的命名一度存在争议。10余年前,该肿瘤曾被称为椎体“巨大脊索错构瘤”、“椎体巨大脊索瘤”。然而，脊索残留物可见于胎儿和婴儿椎间盘，却罕见于椎体，这与尸检发现部分良性脊索细胞瘤发生于中轴骨的情况矛盾。故学者们认为其应发生在出生后，不宜被称为“脊索瘤”。同时，错构瘤通常被定义为过度生长的成熟细胞或组织构成的良性瘤样结节，
17、而脊索组织并非成熟组织，故也不宜被称为“错构瘤”oYamagUChi等认为，良性脊索细胞瘤的病灶类似内生软骨瘤，兼有肿瘤和错构瘤的特点。因其生长速度缓慢，直径达数CM仍不会造成骨质破坏，而呈良性表现，故认为脊索增殖区更适合被称为良性脊索细胞瘤。2013年，WHO正式将良性脊索细胞瘤纳入骨与软组织肿瘤的脊索相关肿瘤分类中。最近，有研究提出非典型脊索细胞瘤的观点。该研究报道了4例病例，均有良性脊索细胞瘤的病理学特征，但其中3例显示骨皮质破坏和极轻微的软组织侵袭现象，2例有瘤灶的黏液状改变，影像学和病理学特征与良性脊索细胞瘤和脊索瘤均不完全符合，随访未见肿瘤明显进展。由于目前非典型脊索细胞瘤病例较少
18、，肿瘤的良恶性程度尚不明确，该分类还需更多的病例支持。穿刺活检结果及临床和影像学表现通常可以作为良性脊索细胞瘤的诊断依据。然而，由于该肿瘤与脊索瘤在临床、影像学及病理学表现上均有一定的相似性，且相关报道不多，故诊断经验不足，对两者做出准确的鉴别诊断仍较为困难。部分病例因被误诊为脊索瘤而接受手术治疗，但病理检查结果却显示其为良性脊索细胞瘤。良性脊索细胞瘤的分布与脊索瘤基本一致，枕骨斜坡及能尾部均为常见部位，颈椎和腰椎次之。2004年，Yamaguchi等在100例尸检中发现20例良性脊索细胞瘤病例，其中11.5的肿瘤位于斜坡处，12%位于撕尾部。良性脊索细胞瘤多数不会产生临床症状，故偶于尸检时被
19、发现。其最常见的症状是疼痛，可持续数月，甚至数年。是否出现其他症状，如运动受限、麻木、僵硬等，则与瘤灶的位置及大小相关，没有特异性。肿瘤较大时可能引起局部压迫症状。Ma等报道的11例患者中，9例患者出现不同程度的疼痛症状。本研究报道的3例病例，主要症状也是疼痛，其中病例2还伴有颈部僵硬感。脊索瘤有一定侵袭性，病灶通常较大，疼痛和肿胀等症状也较明显，患者的神经功能易受损且可能因疾病进行性加重最终导致功能丧失。然而，上述临床表现并没有特异性，脊索瘤患者早期可以没有症状或者症状较轻，而良性脊索细胞瘤患者病灶较大时也可产生较严重的症状，且症状可能进行性加重，故只依据临床表现难以鉴别两者。从影像学角度来
20、看，良性脊索细胞瘤和脊索瘤最主要的区别在于，后者会有较为明显的骨小梁破坏及对软组织侵袭和浸润的表现，增强扫描检查常见强化影。而前者的X线片和CT检查，不会表现出特异性改变，而仅表现为骨质硬化；MRl检查表现为Tl低信号和T2高信号，且通常不会有骨组织破坏、软组织侵袭和溶骨性改变等。脊索瘤的病理检查结果为镜下可见上皮样细胞，胞质内含有大量空泡，部分区域细胞的界限消失，形成黏液状合体。大量空泡细胞和黏液形成是该病的病理特征。良性脊索细胞瘤镜下可见大量脂肪样空泡细胞，却未见黏液状细胞间基质,细胞核偶见轻度异型，受累骨小梁常发生硬化，通常椎体的骨皮质边缘不发生破坏，周边软组织也不会受到侵袭。两者的免疫
21、组化检查结果基本相同，Brachyury蛋白、SlOo蛋白、上皮膜抗原和低分子量角蛋白等均呈阳性。目前，病理检查是良性脊索细胞瘤诊断的金标准。临床上常依据穿刺活检结果辅以临床及影像学表现确诊。由于缺乏经验，良性脊索细胞瘤易被误诊为脊索瘤或其他疾病。YamagUChi等报道了7例病例，经穿刺活检确认4例为脊索瘤，1例为骨坏死，其余2例经临床诊断确认为骨坏死和骨内良性病灶。5位患者均接受手术治疗，最终诊断均为良性脊索细胞瘤。可见病理诊断也未必完全准确。Nishiguchi等对38例病理诊断为脊索瘤的患者资料进行回顾性分析，根据影像学检查结果，发现其中5例为良性脊索细胞瘤。另外，良性脊索细胞瘤有转变
22、为脊索瘤的可能。2002年,Yamaguchi等报道了第1例经病理检查证实为由良性脊索细胞瘤转化而来的典型脊索瘤病例，其微骨标本中可见良性脊索细胞瘤紧邻脊索瘤，据此认为良性脊索细胞瘤与脊索瘤是同一疾病的不同时期。2005年，YamagUChi等再次报道2例病例，尸检结果发现，患者尾椎中同时存在良性脊索细胞瘤和初期脊索瘤。2007年，DeShPande等首次尝试在能骨的脊索瘤标本中查找证据。最终发现，82例病例中，6例(7%)为脊索瘤与良性脊索细胞瘤比邻存在，据此推测，良性脊索细胞瘤可能是脊索瘤的前体。Arain等和TerZi等各报道了1例良性脊索细胞瘤与脊索瘤共存的案例，活检结果证实为良性脊索
23、细胞瘤，因症状持续，行手术治疗，术后发现标本内良性脊索细胞瘤与脊索瘤共存。良性脊索细胞瘤与脊索瘤有很多相似表现，由于目前报道的多为两者共存病例，经严密随访发现良性脊索细胞瘤向脊索瘤转变的病例极少，故两者的关系仍有待进一步研究证实。关于良性脊索细胞瘤的治疗，部分观点认为其是一种良性肿瘤，恶变机率小，可长期随访观察，而不应过度治疗，且手术、放疗、化疗可能带来一系列不必要的并发症。YamagUChi等报道了5例患者，因被诊断为脊索瘤，手术治疗后1位患者死于并发症。也有文献报道，良性脊索细胞瘤有恶变风险，且部分病例症状较严重，甚至无法缓解，需手术治疗。Arain等报道了1例经病理检查证实为L3L4良性
24、脊索细胞瘤病例，随访3年，病灶未见明显进展。然而由于疼痛症状持续存在，且影像表现与良性脊索细胞瘤的表现不符，故考虑其可能恶变。最终，该患者接受了手术结合全程放疗的治疗，手术方式为分期的前后联合入路肿瘤切除重建术。术后病理检查显示，在L3L4区域出现良性脊索细胞瘤转变为脊索瘤的情况。此外，手术等方式还用于缓解患者的疼痛等症状。HaaSPer等报道了1例27岁的患者，有慢性腰背部疼痛和右侧臀部肌肉抽搐等症状，影像学检查显示其尾骨有囊性占位。疼痛视觉模拟评分910分，经局部封闭治疗后疼痛不能缓解，最终患者接受手术治疗。手术方式为经后入路完整切除尾骨，随访2年未见复发。Ma等报道了11例诊断为良性脊索
25、细胞瘤的病例，这是目前报道案例最多的文献。其中，9例存在疼痛症状，4例发生楔形骨折，10例接受了不同方式的椎体重建和固定术。经随访，9例患者未出现复发和转移。由此认为，良性脊索细胞瘤的治疗措施应因人而异。有慢性疼痛和椎体骨折的患者，可能需手术治疗。TerZi等报道了1例通过穿刺活检诊断为良性脊索细胞瘤的病例。患者由于疼痛较为严重，同时其影像学检查结果有可疑改变，最终接受了手术治疗，手术方式为整块切除。切除标本经病理检查证实为良性脊索细胞瘤与初期脊索瘤共存，术后随访20个月未见肿瘤复发。该报道认为，尽管保守的手术方式可在一定程度上减少并发症，但同时也可能造成肿瘤病灶中的脊索瘤细胞不可预料地播散。
26、对伴有脊索瘤的良性脊索细胞瘤患者，首次手术结果证实为边缘阴性是影响预后的主要因素，应尽量避免手术治疗不彻底。本报道中的3例患者均有较明显的症状，经手术治疗后症状缓解，平均随访34个月未见肿瘤复发。结合其他文献报道分析，我们认为，针对良性脊索细胞瘤的治疗，应首先明确诊断，在充分评估患者的临床表现、全身状态及肿瘤影像学表现的基础上，选择合适的治疗方案。对于没有症状、影像学无侵袭性改变及穿刺活检未见明显恶性成分的病例，建议采取相对保守的治疗方式。对于局部症状持续存在且经保守治疗无明显改善，影像学检查结果显示瘤灶变大等特征性改变，病灶区发生病理性骨折、神经压迫等并发症，或怀疑有恶变可能，均应考虑采取手术治疗。结论良性脊索细胞瘤是一种临床上较为罕见的良性肿瘤，由于相关报道较少，其发生机制尚不明确。其在好发部位、临床及影像学表现等方面，与脊索瘤具有一定的相似性，因此通常将病理诊断作为两者鉴别诊断的重要依据。良性脊索细胞瘤治疗方式的选择依据，应该是全面评估后获得的疾病情况、患者的临床和影像学表现及良性脊索细胞瘤转变为脊索瘤的可能性。对于症状持续存在、病情较为严重、影像学或穿刺活检发现有异常改变的患者，建议早期接受手术治疗。
