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1、麻醉专业职称晋升专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰椎管内麻醉在老年患者下肢手术的麻醉体会随着社会的老龄化，老龄人口增加必然导致老年人因病就医而要求手术治疗者的增多，老年患者下肢手术也相应增加，然而老年患者常合并多种疾病，而且体质弱，代偿能力差，给麻醉的处理提出了更高的要求。再者高龄患者多有初带纤维化和钙化、椎体肥大和骨质增生，增加了椎管内麻醉的穿刺难度。我科在腰麻-硬膜外联合麻醉或羊纯腹麻下，将重比重0.5%罗哌卡因用于老年患者下肢手术,取得了较好的麻醉效果，现选取2018年10月-2019年8月94例本人主持麻醉80岁反以上下肢手术患者做如下专题
2、振告.一、患者资料选取2018年10月-2019年8月70例高龄骨科择期、急症手术患者，男48例，女22例，年龄80岁-94岁,AIII级：合并原发性高血压H期34例，脑梗死13例，冠心病25例,合并有不同程度慢性阻塞性肺气肿、肺炎15例：心电图示ST-T不同程度改变25例，1例显示完全性右束支和左前束支传导阻滞，3例房颤：全貌置换术40例，羊侧关节置换术4例，股骨颈、股骨干骨折切开食位内固定术20例，胫、腓骨骨折切开复位内固定术6例.二、麻醉方法考虑患者就医体验与现在快速康复理念，麻醉都选择腰麻-硬膜外联合庶醉。所选病人都没打术前针。入室后，接心电监护，并开放静脉通道，加快输注林格液20Om
3、L静注纳布啡0.2mgkg,意者取侧卧位，意侧尽量在下，把床头侧稍抬高，选择L34间除穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，等待脑脊液流出，推注（10%葡萄糟注射液IOnIL+1%盐酸罗哌卡因注射液IOmL稀释液）2-3L退出腰麻针，硬膜外向头侧置.麻醉乎面固定后，摆手术体位，62例硬膜外穿刺成功：8例硬膜外穿刺困难改为腰床。术中常规吸氧，心电监护，术中输入复方氯化钠注射液或钠钾铁钙葡萄糖注射液，出血多时，输入聚明胶肽注射液或适量输入浓缩红细胞。镇静用味达哇仑0.05-0.08mgkg.术中患者生命体征基本平稳，有5例血压降低，警注甲氧明注射液2mg,加快输液速度后，血压回升.大部分患者均在羊次
4、腰麻下顺利完成手术，有5例因手术时间长，需要硬膜外加药。手术大部分在120min200min.麻醉效果满意，阻湍平面最高达T10.手术结束，生命体征平稳，护送回病房，常规吸氧.因老人大部分颈、胸椎都有不同程度的变形，所以所有老年患者术后回病房都头颈部垫落杭，没有严格要求平卧去杭。三、术后情况术后麻醉随访3天,有1例头痛，查体、会诊发现是因平卧太久、枕头大薄，造成的落枕，康复科理疗3天后好转.其余无并发症.四、经验总结术前详细了解既往病史，认寞判断和评估内环境储备。正确评价病惰，权衡利弊，重点治疗对手术和麻醉有直接影响的合并症，如严重高血压病，近期有心绞痛病史，或血糟过高(8.3mmoldl)者
5、均应先积极治疗，基本稳定后再行手术。麻醉的选择取决于病情和手术。也取决于麻醉医师的技巧和经验。应尽可能简羊，用药量斋常规减少，正确处理.术中重点是如何维持循环功能相对稳定，保持心肌供氧与耗氧平衡。实施腰麻-硬膜外联合麻醉起效快，镇痛完善，注药后下肢疼痛很快消失，能有效抑制创伤刺数向中枢传导,减少机体应激反应，减少呼吸系统并发症，利于术后早期恢复.又可减少术后并发症，且麻醉效果肯定，可提供满意的术后镇痛。而术中又能保持滂醒的意识，术后呼吸抑制和肺部并发症的机会少是下肢手术理想的麻醉方法。我认为应以腰麻-硬膜外联合阻滞为老年患者下肢手术的首选。但是由于年龄较大，椎管内间除多有变窄，妹网膜绒毛增大等
6、因素，使局麻蔚容易向头端扩散。因此采取小剂量、低浓度给药方法。麻醉平面应控制在TlO以下，以减轻对循环和呼吸的影响。另外做好围手术期监护，正确应用各种监护手段并重视图术期监测，准确判断和反时纠正各种不利因素。术中重点监护血液动力学指标，调整水电解质反酸碱平衡，为麻醉反术中管理创造良好条件，术中维持有效循环量，反时调整输入的液体成分和速度。老年下肢手术多创伤大，失血量较多，当出现一过性血压下降30mmHg时，应加快补充液体，保证SP0295%.由于老年人呼吸储备不全，易引起术后通气不足,应反时吸氧反时治疗，预防发生呼吸衰竭。因此，术后管理是防止呼吸道感染反心肌梗死、维持循环稳定，使心肌供氧和需氧
7、平衡。术后良好的镇痛可避免因疼痛引起高血压、心动过速甚至心肌缺血。重视全身合并症的治疗，控制高血压反心律失常，改善呼吸功能。综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年患者的下肢手术。如做到术前积极准备，麻醉用药和操作得当，术中严密观察生命体征特别是血液动力学指标，可以较好的维持呼吸和循环稳定，此麻醉方法对老年患者下肢手术安全有效，是较为理想的麻醉方法。老年人下肢手术的麻醉随着我国人口的日益老龄化，老年患者也日趋增多，老年人的手术也逐渐增加，特别是下肢的骨科手术。即使没有系统性疾病，老年人也不可避免的有着年龄相关性的不同程度各个器官的生理性衰退，功能储备降低。对应激敏感性增高，代偿性降低，特别是心功
8、能，呼吸功能。现结合20*-20*年40例70岁以上老年患者的下肢手术麻醉（其中骸关节置换手术27例、骰骨内固定5例、胫腓骨内固定术3隐静脉剥除术5例）的麻醉处理，本人在通过平时工作中积累的一些经验，现做一个简单的总结。一、术前准备和用药（一）术前准备术前1天需要认真的访视全面了解病史和完整的体格检查，以了解患者的重要器官、系统的功能状态和代偿情况。术前常规检查血压心电图、胸部X肝胆胰肾脏超声检查、血常规、血凝五项、肝肾功能电解质以及输血前筛查。重点检查是否存在基础疾病，如有高血压，则血药术前控制在16090mmHg下，降压药物用到手术当日晨；如有肺部感染性疾病则需要严格控制感染后达到才可以手
9、术；如有心律失常，则需要增加相关的检查（心脏彩超，24小时动态心电图，阿托品试验），以决定能否下日手术或安装临时起搏器后手术；如有糖尿病，需控制血糖，围手术期以胰岛素代替口服降糖药;有青光眼则术中禁止使用阿托品。是否存在药物过敏。还要检查有无气管内插管困难指针，以便做好相应的器材和药物准（二）术前用药使用镇静药物以减少患者紧张和情绪波动，可选择巴比妥类或咪达嗖仑等，老年患者的剂量相应减少。老年患者多有心动过缓，可术前给予阿托品，然而阿托品会增加心率和心肌耗氧的不利作用，对有可能存在心肌缺血的老年患者改用东食若碱。麻醉性镇痛药物会导致老年患者术前呼吸抑制，应避免使用。二、麻醉的选择我们对于老年患
10、者下肢手术的麻醉方法主要有全身麻醉、椎管内阻滞麻醉（单次蛛网膜下阻滞、硬膜外联合蛛网膜下阻滞及连续硬膜外阻滞）。根据不同的手术要求和患者的呼吸循环功能状况选择麻醉方法。对于手术较大、时间长、预计术中出血多及循环不稳定的患者选择全身麻醉，以利于术中管理。椎管内阻滞麻醉对于相对手术短小、预计出血不会多、循环稳定、特别是存在呼吸系统严重疾病预计术后脱机困难的患者适合。有腰椎手术史或因椎管退行性改变，椎间隙狭窄穿刺困难的患者也应该立即改为全身麻醉，不应强行穿刺置管。三、麻醉的实施（一）全身麻醉诱导时需保持足够的麻醉深度，避免插管时心动过速、血压升高。同时也应该选用对循环功能影响小的麻醉药物,防止诱导时
11、血压明显下降，反射性引起心动过速，心肌缺血。剂量相对减少，用药速度宜慢，对循环不稳定的老年患者，必要时采用有创动脉血压监测。对于有颈椎退行性病变或骨质增生，活动度受限的患者做好困难气道处理的充分准备。术中应用咪达嗖仑、瑞芬太尼、七者的镇静镇痛肌松。术中常规监测血压、心率、心电图、SP02外，还应监测呼气末C02分压。气管内全麻易于维持术中呼吸循环稳定,但老年人对药物敏感性的改变，易导致术后呼吸抑制和中枢功能紊乱。（二）椎管内麻醉全身麻醉能有效抑制手术刺激引起的交感神经反应，消除颈丛阻滞不全、患者情绪紧张以及甲状腺手术特殊的垂头仰卧、颈部过伸体位带来的不适感，保持呼吸道通畅，增加手术和麻醉的安全
12、性。对于气管受压、甲亢、甲状腺癌的手术，我们基本选用气管插管全身麻醉。术前可结合X片或CT评估气道受压情况，气管壁轻度受压移位对气管插管常无明显影响；巨大甲状腺压迫，气管受压明显时，应准备好不同内径的气管导管、纤支镜等，做好困难插管的准备，肌松后加重气管压迫症状，宜选择表面麻醉下清醒插管。加强型气管插管具有不易折断、耐压迫、患者端柔软及对气道损伤小等优点适用于甲状腺手术。术中采用静脉复合或静吸复合通常能取得满意的麻醉效果。手术结束后待患者完全清醒，咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。肿瘤、甲状腺肿压迫气管时间过久容易引起气管软化，手术切除后气管失去周围组织的支持，拔管后气管易出现塌陷。拔
13、管后在恢复室严密观察，并准备好插管及气管造口器具以备窒息急救。颈丛阻滞复合全麻用于甲状腺手术，消除了颈丛阻滞不全带来不适，保证了麻醉效果，方便术中呼吸道管理，也可以减少术中镇痛药物用量、有效缓解术后疼痛。我们通常从手术患者胸锁乳突肌后缘中点进针，行双侧颈浅丛阻滞，测得阻滞范围后再行全麻诱导。甲状腺手术中，甲亢手术的麻醉处理具有一定的复杂性，需要格外重视。甲亢是由于甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常升高，出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病总称。分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。甲亢的麻醉处理要注意一下几个方面：麻醉维持丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、瑞芬太
14、尼、舒芬太尼、维库澳胺等对甲状腺功能几乎无影响，潘库溟镇可引起心率增快不应选用，常用的吸入烷能引起甲状腺素分泌增加不宜用于甲亢患者。术中合理选用血管活性药物，心率增快时可给予艾司洛尔静脉注射。术中监测除了常规监测血压、脉搏、心电图、SPO2、呼气末C02分压、气道压，甲亢手术还需全程监测体温变化。并发症甲状腺危象是围术期严重并发症，与术前准备不充分、甲亢症状控制不满意、精神紧张、手术应激有关。可出现呼吸深快、烦躁不安、血压增高、心动过速(140-160次/min)、体温很快上升至40以上等症状，严重者可出现心力衰竭。全麻时主要表现有难以解释的血压升高、心率加快、体温显著升高，术中我们要密切监测
15、以便及早发现异常。治疗甲状腺危象以对症处理为主，包括吸氧、补液、物理降温、镇静、使用降压受体阻滞剂等。此外术后切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、可引起呼吸困难和窒息，一旦发生，应紧急气管插管或行气管造口术。随着人们对手术安全性、舒适性的要求越来越强烈，在甲状腺手术中气管插管全身麻醉的选择也越来越普遍，但只要掌握好适应症，处理得当，颈丛阻滞仍不失为一种简单、经济、有效的方法。甲状腺手术麻醉处理中气道管理尤为重要，保持气道通畅是麻醉管理重点、难点。对于甲亢手术，要做好充分的术前准备，选择合适的麻醉药物，减少应激反应，严密监测，避免甲状腺危象的发生。主要参考文献版.1、现代麻醉学第三版，2、2003.
16、钟吉锋。甲状腺手术三种不同麻醉方法的疗效分析J中国现代药物应用,2013,7(23):49-50.3、醉复合舒芬太尼在甲状腺手术中的应用J临床外科杂志,2013,21(10):804-805.单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键:一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科
17、手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下：1临床资料本专题报道共13例：男性12例，女性1例。年龄2374岁，平均年龄56岁。ASA分级I-Il级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。2术前访视及麻醉前评估：13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。肺功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLe)13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌
18、的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。是否存在其它困难插管的因素。特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。3 .麻醉诱导：13例患者均采取左槎动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.2-0.5mg、咪达理仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5Ug/kg、依托咪酯0.3mgkg或丙泊酚1.0-2.0mg/kg、阿曲库钱0.5mgkg,3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和
19、5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导平稳、2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药量可能偏大的缘故），麻黄碱5mg静注加上快速补液后纠正。4 .双腔管的选择、塑形与定位：目前我院多选用罗伯修RobertShaWDLT双腔导管。无隆突钩，损伤小，操作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合X线片和CT片,选择大小合适的型号。平均深度29Cm（女性应为27cm）,身高每增加10cm可酌情加深ICmo2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分,右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突
20、较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难，容易堵塞右上肺叶支气管开口，所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管。本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面：应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免插管时导管遮挡视线。使用无菌液态石蜡油充分润滑导管，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后，将病人头偏向患侧，送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感，当导管头端进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送12cm,或送到有阻
21、力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确。听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确。如是插右管，注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛、哮喘；过低可能是套囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位。术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊定位。本专题右插3例，左插10例。1
22、3例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以改善。5 .麻醉维持及术中管理：麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2-4mgkgK持续吸入1%2%七氟醛、瑞芬太尼0.2-0.25ugkgmin和阿曲库钱0.01-0.02mgkgmio为避免损伤胸膜，13例病人均在开胸前即单肺通气。术中设定单肺VT10mlkg,RR12-16次min气道压15-30CmH20,维持PETCO230-40mmHgo13例双腔管的术中位置良好，均静吸复合麻醉维持。因为吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。其中9例单肺通气后健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气/血流比例失调。准备一根吸痰管，3升/分钟左右
23、的纯氧吹入患侧肺，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺通气时，有3例肺塌陷或萎陷不够好，我们松开主套囊使患肺气体的排出。也用吸痰管适当的吸引一下，发现是支气管被痰或血块堵塞形成活瓣，导致气体可以进去，却不能靠自身回弹力排出。开胸后，断开呼吸，我们让术者以棉垫压住肺，充分排出患侧肺内气体，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸,否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。我们术中多次听诊，和手术医生沟通。所有病例术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰、血吹到支气
24、管深处。膨肺缓慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。术中尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过Ih,情况允许时双肺通气5min后再行OLV,尽量降低术中低氧血症及HPV的发生。注意维持术中病人合适的晶胶比的输注。因病人术中生命体征平稳及麻醉科条件的限制，所以没有对每例病人作术中、术后的血气分析测定。6 .结果：13例患者均双腔支气管插管成功，术中需要隔离侧肺隔离良好，单肺通气期间Sp02和PETC02正常、术中各项生命体征平稳，手术顺利，术后患者康复顺利，痊愈出院。7 .麻醉体会与分析7.1 单肺通气（OLV）的临床适应证及方法：防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺的手
25、术如：支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合并感染、支气管肺癌、大咯血等；控制通气分布如：支气管胸膜屡、单侧肺大泡等；胸腔镜手术、肺移植手术。相对适应症：方便手术操作如食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术等。本组选择的13例手术均符合适应症范围。OLV的方法有三种：双腔管法；支气管堵塞法；单腔支气管插管。目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。本组选择的13例病人均适用双腔管法，而且取得良好效果。7.2 双腔管的选择、塑形与定位：麻醉处理的关键之一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控，避免导管管端错位，如：置管过深、过浅
26、或导管发生旋转。正确的导管位置是单肺通气成功所在。7.3 单肺通气的生理变化单肺通气时非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分右心室射血，因而产生肺内分流，通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气，由于体位等影响，通气侧可能也有部分肺组织通气/灌流比例失调。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%40%,可致静脉血掺杂，导致低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响，HPV可减少血流进入萎陷肺，可使通气/血流比例失调达到一定缓解，但吸入麻醉药，血管扩张药可抑制HPV,静脉麻醉药对HPV影响较小。在进行单肺通气时，一般认为PaO2(67.570)mmHg,是可以接受的低限。7.
27、4 单肺通气的呼吸管理(1)尽可能双肺通气，尽量缩短单肺通气时间，在不影响手术的前提下，争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。(2)在由双肺通气改为单肺通气时应先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化，并观察肺隔离效果，在明确肺的顺应性情况和术侧肺萎陷后，再行机械通气。(3)单肺通气的潮气量IOmIkg,过低可致通气侧肺萎陷,过高则可使非通气侧肺血流增加,吸入氧浓度为100%,平均气道压小于(3050)cmH2Oo调整呼吸频率使PaC02维持(3740)mmHg,频率可增加20%,但应避免过度通气。监测SpO2和PETeO2行血气分析。如发现PaO2降低或低氧血症，可作以下处理：停用N
28、20、检查导管位置、麻醉机是否故障，纠正血流动力学异常状态，吸除支气管内分泌物等；如仍无效，可试用以下措施改善非通气侧肺的通气/血流比值。如经该侧气管置入的细管进行高频喷射通气；或用另一MaPleSon环路以(510)cmH2O压力作CPAP；或用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20min重复一次。亦可采用通气侧肺PEEP,但压力不超过IOcmH2O以免更多的血液被驱入非通气侧肺。若仍无效，应通知术者行双肺通气，如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善通气/血液比值，个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。由单肺通气恢复双肺通气时，应进行手法通气，并适当延长吸气时间，使
29、萎陷的肺组织膨胀。7.5 单肺通气的循环管理：术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力之间的关系。胸科手术循环管理的难点在于术中心泵功能、血容量、血管张力变化大，检测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。胸科手术中心脏常受到手术操作影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停博，可造成心脏收缩力下降、冠脉供血受影响，术中失血、手术操作引起大血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。所以中心静脉压（CVP）的测定值易受手术体位及手术操作影响，故应动态观察各项检测值，综合判断，从而维持循环的稳定。7.6 充分的术后镇痛，可以避免因患者惧怕咳痰而引起的肺部并
30、发症。双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔离，保护健康肺，发展到现在的主要目的是通过单肺通气技术，使术侧肺萎陷，方便手术操作，减轻手术损伤。所以不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他手术也需要肺隔离单肺通气。随着双腔支气管导管的改进，肺隔离及单肺通气技术的进步，此项技术的应用，既保护了健康肺，又能显著改善开胸条件，推动了胸外科手术的发展，深受胸外科医生的欢迎，所以支气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。但必须权衡利弊；并采取有效措施纠正单肺通气引起的动脉低氧血症，确保患者安全。病例之一：徐孝松：男、66岁、体重69kg,因咳嗽、咳痰一月余，于202*年8月7日入院。入院诊断：左上肺中央型腺鳞癌，经过
31、内科治疗及外科的术前准备后，术前麻醉评估：ASA评级Il级，心肺功能良好。与202*年8月17日，在全麻插管（右插）下行左上肺癌根治术。入室测量血压15080mmHg,心率68次/分，局麻下楼动脉置管测压，颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.3mg、咪达哇仑2mg、舒芬太尼30ug.依托咪酯15mg、阿曲库钱50mg,纯氧吸入3分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。导管插入顺利，听诊定位良好。安置好体位后,麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2mgkgh、瑞芬太尼0.2ugkgmin和阿曲库镂0.01mg/kg/min持续吸入1%2%七MBo潮气量设置600ml,呼吸频率12次/分，吸呼比：1：2.0。为避免损伤胸膜，在开胸前即单肺通气，单肺通气时潮气量设置400ml,呼吸频率16次/分，吸呼比：1：1.5。气道压15-25CmH20,维持PETCO230-40mmHgo手术时长175分钟术中补液晶体液IOOOmI,胶体液体液500ml,术中失血300ml,术中尿量300ml,术中基本生命体征平稳、手术顺利。术毕清醒拔管，自主呼吸，脱吸入氧IOmin,spo2维持在98%以上、生命体征平稳。安返病房。于202*年8月28日.康复出院。
