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1、怎样快速分析心律失常,金华市中心医院心血管科 徐育红,肢体导联的导联轴及六轴系统,胸前导联,电轴的测量（目测法与作图法）,心电图要求,每幅心电图要有定标每个导联至少记录3个以上的心动周期有异常发现时应该做长导联基线平衡选择合适的导联来分析,QRS波群,R波,P波,PR间期,ST段,T波,Q波,S波,QT间期,1.为心房除极电位变化2.时间:0.11S3.振幅:肢体导联0.25 mV，在胸导联0.2mV。4.形态:、aVF、V4- V6导联直立，aVR导联倒置5.当其时间和振幅大于正常 范围时为异常，提心房肥 大或房内传导阻滞。,1.代表心室肌除极的电位变化，2.时间:0.060.10S。3.形
2、态: 、aVF主波向上，aVR主波向下。 V1-V6导联R波逐渐增高，S波逐渐降低,V1、V2 呈rS型，V3、V4的R波与S波振幅大致相等， V5、V6可呈qR、qRs、Rs和R型4.振幅:R波在导0.11秒时提示心室肥厚、室内传导障。,1.代表心室缓慢复极过程2.下移0.05mV 抬高:V1、V2、V30.3mV, V4 、 V5、V60.1mV3.S-T段下移超过正常为心肌缺血或损害，S-T段上 移超过正常多见于急性心肌梗塞或急性心包炎等。,1.代表心室快速复极过程。2.方向：大多与QRS主波方向一致。3.振幅：在以R波为主的导联中，T 波不应低于R波1/10。4.高而尖的T波可见于高血
3、压和心肌 梗塞早期。,心室除极和复极全过程时间:0.32-0.44S,1.代表心房开始除极至心室 开始除极的时间。2.时间:0.120.20S。3.P-R间期延长时，常提示房 室传导阻滞。,1mm,1mm,正常心电图各波型特点和正常值,正常心电图诊断要点,1、P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，PP间期的互差200，注意各类房室传导阻滞，若120ms常用以判断是完全性束支阻滞。4、QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,常见的心律失常,窦房结,心律失常,激动传导异常,过速 过缓 不齐 停搏,病理性传导阻滞,激动起源异常,主动,窦性心律失常,被动,逸搏与逸
4、搏心律,窦房阻滞,预激综合征,干扰与脱节,扑动与颤动,心动过速,期前收缩,生理性传导障碍,房内阻滞,房室传导阻滞,异位心律,传导途径异常,期前收缩,室上性心动过速,室速和室颤,长QT综合征及尖端扭转性室速,II度房室阻滞,III度房室阻滞,窦性静止,预激综合征,分析心律失常的要点,观察P波、判断心律长导联、V1导联有助P波和逆行P波的识别P波存在，观察：波形态、电压、时间、频率、节律，判断是否为窦性P波，如不是窦性P波则为异位心律。如找不到P波，则应观察：P波是否隐藏在QRS波群、ST段或T波中，是否有F波或f波。确定P波与QRS波群的关系观察P波后是否有QRS波群，测量PR间期。,P波判断,
5、II直立，avR倒置 窦性 有 PR0.12秒房性 II倒置，avR直立 PR0.12秒室性,消失的P波 临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。,隐藏的P波：,P波重于QRS波群： 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”、“r波”等。 常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律。认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。,P波间歇重在QRS-T间歇使QRS和T波变形常见室性心动过速房室分离此时注意QRS和T波的变形，再结合在可 见P波测
6、量PP间期有助房室分离的诊断。,P波重于T波： 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。 如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。,PR间期判断,QRS0.12s，起始部增宽（&波）预激综合征 0.20 PR逐渐延长，至脱漏一个QRS II度I型房室传导阻滞 P与QRS无关，P位置不固定且频率QRS，QRS频率4060次/分III度房室传导阻滞,QRS波形判断,偶发或多发而不连续，代偿间歇完全 室早 前无P，提早 连发，140200，房室分离，心室夺获，心
7、室融合室速0.12 V1呈rSR“M型”，V5、V6的S0.04s 完全性右束支传导阻滞 前有P V1的S波宽，V5、V6的R0.06s、无q波 完全性左束支传导阻滞 200尖端扭转性室速,复杂心律失常的心电图分析,窄QRS波心动过速宽QRS波心动过速,窄QRS波心动过速的鉴别诊断,1.房室结折返性心动过速(AVNRT） RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）2.房室折返性心动过速（AVRT） （1）RP70ms （2）P波形态与旁路位置相关3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）,房室结折
8、返性心动过速,房室折返性心动过速,房性心动过速,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房扑2:1下传,上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,宽QRS波鉴别诊断,室性心动过速 80%室上性心动过速 20%SVT ATAFL 伴室内差异性传导Afib 伴束支传导阻滞旁路前传型AVRT 伴预激旁路前传,支持室上速的ECG特征,宽QRS波前后有相关P波窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形刺激迷走神经,支持室速的ECG特征,房室分离 特异性100%
9、心室夺获 室性融合波 QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致,心电图的一般分析,重点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联,ECG长条记录有助于发现VA分离,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），14
10、0ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT,心电图的一般分析,QRS波宽0.16sV 1 导联R波30msV 6 导联出现任何QQRS波起点至S波低部60msV 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏,LBBB图形伴以下之一:,RBBB图形伴以下之一:,a.QRS波宽0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,房颤伴旁路前传,小结,熟悉心脏传导系统和心电图基本知识掌握常见心律失常的心电图特点快速查看P波和QRS波的关系是诊断的关键熟悉宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速的常见疾病和鉴别诊断方法。,谢谢！,
