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1、教学查房2区03床,教学查房2区03床,一般情况,姓名：罗冬元 民族：汉性别：男 出生地：湖南省衡山县年龄：45岁 住址：广东省广州市婚姻:已婚 职业：经理入院日期：2011-06-01病史陈述者：本人 入院方式：平车,一般情况姓名：罗冬元,主诉,发现心脏杂音25年，胸闷气促1月余。,主诉发现心脏杂音25年，胸闷气促1月余。,现病史,患者自诉25年前因当兵体检时发现有心脏杂音，无明显症状，患者未在意，也未行检查治疗，工作后近10余年来每年体检时发现有心脏杂音，心脏增大，血压增高，血压最高达160/80mmHg,患者无明显症状，仍未在意，未进一步检查。近一月余来上六楼后出现胸闷气促，休息10分钟
2、左右可自行缓解，伴有心悸、出汗、乏力、咳嗽，咳出少许白色痰，无胸痛，无头晕头痛，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，休息时及平时一般活动无明显胸闷气促。,现病史患者自诉25年前因当兵体检时发现有心脏杂音，无明显症状,现病史,后于5月13日到广州中医药大学第一附属医院就诊，诊断为为“贫血”引起，未作特殊处理，但患者仍反复出现胸闷气促表现，于5月26日患者坐车时无明显诱因再发出现胸闷气促，脸色苍白，持续约1分钟左右可缓解，共发作6次，症状同前，伴有左足背动脉疼痛，故家人急送人南华大学附属第一医院住院治疗。诊断为“1.扩张型心肌病 全心扩大 二尖瓣前叶脱垂并返流 主动脉前叶脱垂并返流 三尖瓣返流 肺动脉压
3、增高 心功能IV级 2.亚急性感染性心内膜炎”，给予强心、利尿、抗感染、护心、抗血小板聚集等对症支持处理后患者病情好转。为了进一步诊治，转入我院.,现病史后于5月13日到广州中医药大学第一附属医院就诊，诊断为,病例简介,既往史:有腰椎间盘突出病史，余无特殊。个人史：久居广州，吸烟15年，约1包/天，已戒半年，不规律饮酒15年，最多半斤/次。婚姻、家族史无特殊。,病例简介既往史:有腰椎间盘突出病史，余无特殊。,体 查,T:36C P:89次/分R:20次/分BP:155/50mmHg发育正常，正常面容，自主体位。视物正常，口唇无发绀。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，手掌足底未见痛性结节。双肺呼吸音
4、粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间腋前线上，心尖区可扪及抬举性心尖搏动，各瓣膜区未扪及震颤，心脏扩大，心率89次/分，律齐，心音增强，心尖区可闻及粗糙的4/6级收缩期吹风样杂音，主动脉听诊区可闻及双期杂音。周围血管征，可扪及明显水冲脉。腹部体查阴性，左侧足背浅表皮肤发红，皮温稍高，轻度压痛，双侧足背动脉搏动有力。双下肢无水肿。,体 查T:36C P:89次/分R:20次/分BP:15,辅助检查,ECG（2011.2.10 12：13 ，南华附三）： 1、窦性心律；2、室性早搏（室性融合波）；3、一度房室传导阻滞；4、QT延长；5、左室肥大（左室高电压）。ECG（2011.5
5、.13 ，广州中医药大学附一）： 1、窦性心律； 2、一度房室传导阻滞； 3、偶发室性早搏（室性融合波）；4、左室肥厚；5、ST-T改变,辅助检查,辅助检查,ECG（2011.6.1 16：39，本院）： 1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、左室肥大伴劳损。ECG（2011.6.2 05:02 ，本院，胸闷发作时）： 1、窦性心律； 2、一度房室传导阻滞。3、左心室肥大并QRS增宽，复极异常。ECG（2011.6.4 04:55，本院）： 1、窦性心律伴一度房室传导阻滞。2、左心室肥大伴QRS波增宽，复极异常。,辅助检查,辅助检查,急查肝功能(2011.5.31,本院): ALT176.7
6、u/L,AST51.2u/L,STB13.9umol/L, A 24.3 g/l，G 35.8g/l急查肾功能(2011.5.31,本院): BUN7.90mmol/L，Cr84.4umol/L，UA165.6umol/L急查心肌酶学（2011.5.31 本院）： CK :157.0u/L，CK-MB : 10.8u/L， LDH311.8u/L cTn12.30ng/ml急查胰淀粉酶 （2011.5.31 本院）： 55.9急查电解质(2011.5.31,本院): K+：4.10 mmol/l Na+：138.0 mmol/l Ca2+：1.95 mmol/l CO2CP：24.5急查凝血功
7、能：正常,辅助检查急查肝功能(2011.5.31,本院): ALT1,辅助检查,急查心肌酶学（2011.6.1 本院）： CK :111.0u/L CK-MB : 8.7u/L， LDH311.8u/L cTn2.03ng/ml 急查BR（2011.6.1，本院） ：白细胞计数9.610/L，红细胞计数3.721012 /L ，血红蛋白99g/L ，血小板计数8710/L ，中性粒细胞比值80.20% ，淋巴细胞比值17.10%，单核细胞比值1.00%，红细胞压积33.60%,辅助检查急查心肌酶学（2011.6.1 本院）：,辅助检查,BNP -TNT(2011.6.2，本院)： NT-pro
8、BNP 17158 pg/ml TNTsh 299.200 pg/ml ,辅助检查BNP -TNT(2011.6.2，本院)：,辅助检查,胸部正位X片（2011.6.1，本院）：,辅助检查胸部正位X片（2011.6.1，本院）：,辅助检查,心脏彩超（2011.2.10，南华附三）：,辅助检查心脏彩超（2011.2.10，南华附三）：,2022/12/28,15,可编辑,THANK YOUSUCCESS2022/10/21,辅助检查,1、二尖瓣及主动脉瓣高回声结节声响相，考虑：赘生物形成可能性大 2、主动脉瓣轻度狭窄并返流 3、二三尖瓣返流，心包少量积液 4、左室顺应性减退，收缩功能测量正常范围
9、。,心脏彩超（2011.6.1，本院）：,辅助检查 1、二尖瓣及主动脉瓣高回声结节声响相，考虑：赘生,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,感染性心内膜炎一例课件,腹部CT（2011.5.19，南华附三）,腹部CT（2011.5.19，南华附三）,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,Thank You,
