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1、.,1,低温冻伤,主讲人：,.,2,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,冻伤的概述,.,3,冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤，有两类：一类称非冻结性冻伤(non-frost cold injury) ，由10以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一类称冻结性冻伤(frost cold injury) ，由冰点以下的低温（一般在-50以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。,冻伤的概念,.,4,好发部位：身体暴露部位，手、足、耳、鼻、面部最多，小腿冻伤、会阴冻伤也时有发生。
2、 冻伤的破坏由两方面造成：一是：体液结冰破坏细胞，二是冻伤的组织阻碍局部血液循环造成血液淤积，最终导致大范围组织坏死。,.,5,.,6,冻结性与非冻结性的损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外，也有以损伤进行分类的，即分为全身性损伤（包括冻僵与冻亡）和局部性损伤（包括冻伤，冻疮，占壕足，浸泡足（手）等）。局部性损伤多发生于身体暴露部位，如足，手，耳和颜面等。其中以足部尤为多见，据统计约占冻伤总数的半数以上。例如抗美援朝期间我志愿军某
3、部统计的后送冻伤伤员中，下肢冻伤占973，上肢占27，但平时与战时也略有不同，据某寒区部队近年冻伤的统计，足占528，手占365颜面占117（耳鼻）。,.,7,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,发病原因,.,8,发病原因,日常生活或职业性接触低于0的环境或介质（如制冷剂、液态气体等）时，当组织温度降低到3.62.5时，即可发生组织冻结，产生冻伤。,.,9,发病原因,当身体较长时间处于低温和潮湿刺激时，就会使体表的血管发生痉挛，血液流量因此减少，造成其组织缺血缺氧，细胞受到损伤，尤其是肢体远端血液循环较差的部位，如脚趾。 气候因素：寒冷的气候，包括空气的湿度、流速以及
4、天气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。 局部因素：如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍，热量减少，导致冻伤。 全身因素：如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力，使局部热量减少导致冻伤 。,.,10,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,临床表现,.,11,把人带到零下30摄氏度以下的冷冻室，光着手脚，一直冻到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲击被冻的部位，直到发出清脆的声音，然后拉进解冻室，分别采用冷水、温水、开水进行解冻。冻伤部位浇上开水后，骨肉马上分离。后来，他们被用去做细菌、毒气试验，死亡解剖后，
5、投进焚尸炉。,在日军侵华时期，日本关东军第七三一部队曾用各种方式残忍地在战俘身上进行冻伤实验,.,12,1.主因：由10以下至冰点以上的低温，加以潮湿条件所造成。如冻疮、战壕足、浸渍足。冻疮是指：因寒邪侵袭过久，手背、足背、耳郭、面颊等部位出现红肿发凉、瘙痒疼痛，甚至皮肤紫暗、溃烂为主要表现的疮疡类疾病,1、非冻结性冻伤临床表现,.,13,1、非冻结性冻伤临床表现,2.主症：多发生在手脚的末端、鼻尖、面颊和耳部等处损害大小不一，初起为红或紫红色的淤血性红斑，压之退色，去压后红色缓慢恢复。严重者可有水疱，破后形成溃疡。自觉局部肿胀，冰凉，暖热后有瘙痒、灼热或疼痛感。愈后常遗留下萎缩性疤痕。3.急
6、救：局部表皮涂冻疮膏，每日温敷二三次。有糜烂或溃疡者用抗菌药和皮质甾软膏或冻疮膏。战壕足、浸渍足除了局部处理，宜用某些温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。,.,14,根据组织冻结程度（冻结深度、范围、持续时间等）的不同，冻伤的临床表现及转归各异。 轻度冻伤分为表皮冻结的度和皮肤全层冻结的度冻伤。重度冻伤即深部冻伤为度冻伤。,2、冻结性冻伤临床表现,.,15,（一）冻伤（局部冻伤）病理生理变化可分三个阶段：生理调节阶段、组织冻结阶段、复温融化阶段 。,2、冻结性冻伤临床表现,.,16,1生理调节阶段：冻伤之初，人体为了调节产热与散热之间的动态平衡，主要表现为产热增加和散热减少。,2、冻结性冻
7、伤临床表现,.,17,2组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为5度）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。 速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成撕脱伤。,2、冻结性冻伤临床表现,.,18,缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗
8、透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达8590），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。,2、冻结性冻伤临床表现,.,19,3复温融化阶段 在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在12周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微
9、循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚致破裂，故毛细血管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液瘀滞，血液有形成 分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。,2、冻结性冻伤临床表现,.,20,复温后皮肤充血，肤色发红或紫红，或带有紫斑纹，皮肤热而干燥。局部肿胀，但不出现水疱。常有剧烈的痒感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天内水肿消退，伤后510天开始脱屑。部分病例在伤后23周可能出现深部酸痛、皮肤感觉异常、紫绀、多汗或局部皮肤温度较低等，并可能持续数月。,度冻伤,局部冻伤分
10、类,.,21,由于伤达真皮层，复温后早期表现为充血、水肿和烧灼感。肤色深红或暗红，并带有斑纹的紫绀，触之有灼热及干燥感。典型的症状为出现水疱。疱壁较薄，疱液为透明浆液性，橙黄色，疱底呈鲜红色。水疱多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成较大的疱，但手掌及脚底较少见。如无并发感染，在45天后水肿减轻，疱液逐渐干燥，约2周可完全吸收，23周形成痂皮，脱痂后痊愈，无组织丢失。后遗症与度相似。,度冻伤,.,22,度冻伤,复温后肢体可明显水肿，肤色紫红、青蓝，皮肤温度较低，甚至接近于室温。伤部皮肤感觉迟钝，甚至消失。自觉疼痛较度强烈。多数有水疱出现，疱较小，且常不分布到足趾、手指端。疱壁较厚，疱液为血性
11、，早期呈红色，疱底呈灰白或污秽色，随后疱液转为褐色甚至黑色。出现血性水疱是与度冻伤的重要区别。,由于伤及皮下甚至其下的组织，伤部逐渐形成厚而硬的黑色痂皮，较难脱落。对于肢体某部深段均已坏死的患部，该部炎症反应可能不很明显，肿胀较轻，不生水疱或仅有少数小水疱，感觉消失。随着坏死组织水分不断蒸发，冻后26周该部变干、变黑，终将脱落。冻死部的分界线在复温后约2周既有可能出现，但残端的自动脱落要迁延较长时间，甚至需2个月或更久。重度冻伤的肢体中，通常是各度冻伤并存，由近端向远端逐渐加重。,.,23,度冻伤,损伤深达皮肤全层、皮下、肌肉及骨骼等组织。感觉丧失，肌体痛。复温融化后，皮肤呈紫蓝色或青灰色，皮
12、温低，中度水肿。可有厚壁血性小水疱，疱液咖啡色，疱底污秽，严重时无水疱。,.,24,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,诊断,.,25,主要根据寒冷暴露史和局部表现进行诊断。仍处于冻结状态的患部皮肤冰冷，呈灰、白色或蜡样，触之发硬无弹性。,轻度冻伤者较早出现大的清澈的水疱，并扩展到足趾或手指末端；感觉恢复较早；伤部温度高；压之变白，以后毛细血管充盈迅速；肤色较红。,冻,伤,诊,断,.,26,重度冻伤者皮肤青紫或暗红，压之不变白；伤部温度低，感觉消失；无水疱或无大水疱，疱液为血性；水肿很轻或全无水肿，伤部较早地干缩；出现组织坏死的全身性体征，即发热、心动过速、衰竭等；并
13、发有创伤等。,困难的是早期判断终将坏死部的分界线。一般在伤后24小时或可能要在5天后才能较准确地做出判断。,冻,伤,诊,断,.,27,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,治疗,.,28,然后用3840温水浸泡伤肢或浸浴全身，水温要稳定，使局部在20分钟、全身在半小时内复温。到肢体红润，皮温达36左右为宜。对呼吸心跳骤停者，施行心脏按压和人工呼吸,（一）急救,冻伤的治疗,复温：首先脱离低温环境和冰冻物体。,.,29,1、评价冻伤严重程度；2、检查是否并发体温过低或其他疾病（重症体温过低及严重创伤等更易危及生命，应先行处理）；3、防止进一步受冻；4、如能迅速送到医疗单位，
14、不主动在野外对患部进行复温，应尽快转送后方医院；5、尽量采用运送工具转送病人（转送过程中注意全身和局部保暖）。,（二）现场急救处理,冻伤的治疗,.,30,1、温水快速复温 是目前救治仍处于冻结状态伤部的最好 方法。（冷水浸泡或冰雪搓等是错误的复温方法）；2、局部药物治疗；3、改善局部血液循环；4、抗感染；5、局部处理；6、全身支持疗法；7、截肢；8、后遗症及其处理。,（三）医院治疗,冻伤的治疗,.,31,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治疗,预防,职业病诊断,预防,.,32,冻伤重在预防，应根据低温环境及作业特点，采取卫生学及工程技术措施预防各类冻伤。,冻伤的预防,1、严密的组织管理；2
15、、防寒保暖；3、充分保证热饮食，提高身体御寒力（避免吸烟及饮酒）；4、根据作业特点采取相应措施。,.,33,做好冷伤防治知识的教育与训练；事先应有周密的计划和具体的落实；充分的物质保障，如防寒服装装备、热食热饮、场所保温采暖、救治器械和后送工具等；加强对易感人员的医学监督；落实冷伤的救治组织；加强对零星外出和单独执勤者的管理。,冻伤的预防,.,34,预防冻伤的“三不”与“三勤”“三不”一不：不穿潮湿，过紧的鞋袜；二不：不长时间的静止不动；三不：不在无准备情况下单独登山。“三勤”一勤：勤活动手脚；二勤：勤搓颜面；三勤：勤用热水烫脚。,冻伤的预防,.,35,冻伤的概述,发病原因,临床表现,诊断,治
16、疗,预防,职业病诊断,职业病诊断,.,36,诊断依据：GBZ 278-2016诊断原则：根据明确的在低于0的寒冷环境作业史，或短时间接触介质（制冷剂、液态气体等）的职业史，具有受冻部位冻结时和/或融化后的临床变现，参考工作场所职业卫生学调查以及实验室检查结果，综合分析，并排除其他原因所致类似疾病，方可诊断。,职业病诊断,.,37,诊断分级：1、人体体表面积中国九分法,职业病诊断,.,38,诊断分级：2、手掌法,职业病诊断,无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。,.,39,诊断分级：1、壹级冻伤 具备一下任何一项者： a）
17、 度冻伤； b） 度冻伤面积10%。 2、贰级冻伤 度冻伤面积10%且50%。 3、叁级冻伤 具备一下任何一项者： a） 度冻伤面积50% ； b） 度冻伤面积10%。,职业病诊断,4、肆级冻伤 具备一下任何一项者： a） 度冻伤面积10% ； b） 度冻伤； c）冻伤造成任一指（趾）缺损或功能障碍； 或耳、鼻任一部位损伤； d）冻伤同时伴有严重心、肺、肾脏等任一 脏器功能损害。,.,40,1、发生冻伤常见的职业包括寒冷季节从事户外作业，或室内无采暖或冷源设备的低温条件下的作业，如林业、渔业、农业、矿业、护路、通讯、运输、环卫、警务、投递、制造业（户外）等。2、易发生冻伤的工种有石油和天然气生
18、产工人、林业工人、汽车司机、建筑工人、户外维修工人、邮递员、清洁工人、食品冷藏工人、接触化学制冷剂和低温介质的工人等。3、职业性接触介质（如制冷剂、低沸点液态气体）均有发生冻伤的可能。常见的介质有固体二氧化碳（干冰）、液氮、液氨、液氦、氟利昂等，由于沸点过低，在常压下蒸发的瞬间可形成-268.9-29.8的低温。,常见发生冻伤的职业和职业人群,.,41,8月31日上午10时50分左右，位于上海丰翔路1258号的上海翁牌冷藏实业有限公司发生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡、5人重伤、20人轻伤。所以针对生产性冻伤的预防措施及防护意识是不可或缺的。由于一些生产过程是在低温下进行的，因设备故障
19、或管道、容器损坏，可能导致低温的液氧、液氮泄漏，作业人员因防护不当会直接或间接地接触到这些介质，易造成冻伤或接触烧灼。,职业案例,.,42,事故概述小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人，工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。事故原因出现这些病症的原因在于：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10以下。在低温环境下人体中心体温低于35时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关;二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依靠温
20、度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到3033时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动(如冷冻库工人)易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。,.,43,患者 男，32岁，主因“双手、双足、双耳冻伤，左前臂、头部外伤20小时”入院。创面肿胀明显，呈青紫色，可见大小不均水疱，泡液呈血性，甲床灰暗，皮温冰凉，触痛迟钝，左足感觉消失，触之质硬，双侧桡动脉可触及搏动，双侧足背动脉搏动微弱。双足、双耳冻伤（）刚入院时照片，行切开减张术。,典型病例1,.,44,男，32岁，汉族. 冻伤20天后照片。,典型病例2,.,45,患者，男性，40岁，主因“双足冻伤2月余”于2008年4月2日10：54时入院。双足冻伤创面呈暗紫色，双足跟可见黑色硬痂，面积为11X8cm（左）、9X8cm（右）大小，分界清楚，与基底粘连紧密，痂皮周边未见明显分泌物；左侧足趾及左侧第一趾跖关节近端1.5cm，呈黑色、干枯、萎缩，针刺无出血，运动及感觉功能丧失，双侧足背动脉可触及正常搏动。,典型病例3,.,46,病历同上。2008-04-08手术。,典型病例3,.,47,
