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1、主动脉内球囊反搏及监护,阜外医院CCU 杨洋,.,术后监护与护理,学习目的,简介IABP机的使用,并发症,作用原理,适应征和禁忌征,什么是主动脉球囊反搏,是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。,IABP反搏仪 监测仪（ECG、BP） 触发系统 充放气控制装置 IABP的报警装置 气泵 （氦气）,Datascope CS100,ECG,ABP,HR,SBP,DBP,平均压,反搏压,氦气,IABP,IABP显示面板,触发模式选择,反搏频率,反搏压,操
2、作模式,报警静音,充气,开始,暂停,充气时相调节,菜单,打印,IABP操作面板,ECG导线,ECG信号传输线,压力传输线,主动脉内反搏球囊导管,穿刺包,球囊包,CS100的使用,将电源线插入合格的交流电源插座保证电源线与反搏泵背面的接口稳定连接总电源位于开的位置,显示屏幕：含所有功能按键,手柄及置物凹槽,输出/输入讯号插座,球囊气体连接插座,AC电源,记录器,FLASH CARD插孔MODEM插座,电力指示灯,电源开关,外形及面板,ARROW AutoCAT2,AutoCATTM2 IABP显示面板,球囊导管全套包装,球囊导管穿剌部分,球囊导管球囊部分,电源插座位置,绿灯亮表示交流电已连接,琥
3、珀色灯亮表示蓄电池正在充电,1。确认交流电源是否连接。2。检查冷凝水集水瓶。 在氦气瓶后面,开机前步骤,Direct,“Slaved”,Monitor,SpaceLabs,MarquetteTram,HP Merlon,ECG,Direct,“Slaved”,Monitor,SpaceLabs,MarquetteTram,HP Merlon,one of these,AP,IAB导管带颜色标记的接头，插入机器自动测知不同的球囊容量，杜绝过度充气。,球囊连接头插孔,心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波,以mmHg为单位,波形显示,触发模式
4、,规范型触发,峰值触发,房颤触发,心室起搏触发,心房起搏触发,血压触发,内置触发,触发模式,机器预设的触发模式.电脑会自动分析偏正向或偏负向的QRS复合波，并根据其高度、宽度以及斜率计算出触发点。其R波宽度必须介于25-135msec之间。较为宽大的QRS复合波可能不被识别。其节律脉冲波自动排出。,Pattern,触发模式,电脑会自动分析偏正向或偏负向的QRS复合波，并根据其高度以及斜率计算出触发点。此模式较适合宽大的QRS复合波，其节律脉冲波自动排出。病患心率较快时亦适用此模式。,Peak,触发模式,电脑以Peak触发模式相同的方式分析QRS复合波。在此模式中操作者无法控制放气节点，电脑侦测
5、到R波后马上自动排气。适用于R波到R波间隔不规则者。节律脉冲波自动排出。,A-FIB,触发模式,电脑以心室节律脉冲波为触发讯号，此模式仅适用于使用100%心室起搏器者。,VPace,触发模式,电脑以心房节律脉冲波为触发讯号，此模式仅适用于装置心房起搏器者。,APace,触发模式,电脑以心脏收缩时动脉压力波上升斜率为触发讯号。当ECG信号中断或受到干扰时可选择此模式。,AP,主动脉内球囊反搏原理,通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负
6、荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,心脏舒张：球囊充气,舒张压升高 增加冠状动脉 灌注,心脏收缩末期主动脉瓣关闭后立即充气,心脏收缩：球囊放气, 降低心脏做功（负荷） 降低心肌的氧 消耗 增加心脏输出 量,心脏舒张末期主动脉瓣即将开放立即排气,时 相（气囊的充气/放气时间）, 根据心动周期设定,以ECG为触发方式：充气点为T波终点放气点在QRS波前以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点,大大增加冠脉灌注。,降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量）,36,IABP导管阻塞面积,充气 125ms,放气 118ms,80%,640mmHg,
7、-760mmHg,IABP球囊的位置,位置: 气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,接IABP机器,IABP球囊的位置异常,放置位置过高气囊可能阻塞左锁 骨下动脉的开口左上肢灌注不足放置位置过低气囊可能阻塞肾动 脉的开口肾动脉灌注不足尿量 减少,Too High,Too Low,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc, 183 cm,163 - 183 cm,152 - 163 cm,152 cm,IABP的触发,心电图触发（ECG）压力触发（ArterialPressure）起搏器触发 心房
8、起搏（APace） 心室起搏（VPace）固定频率（Internal）,心电图触发,最常用的触发模式选择一个R波高尖、T波低平的导联HR 150/min,降低IABP的效能可用于房颤心律,压力触发,各种原因ECG不能有效触发时要求收缩压50mmHg，脉压差10mmHg不建议用于不规则的心律,起搏器触发,用于心房、心室及房室起搏100%起搏频率,心房,心室,固定频率（内触发）,用于病人不能产生心脏输出固定频率（自动状态为80/min）可用于收缩压50mmHg,反搏频率, 1:1反搏,反搏频率, 1:2反搏, 1:3反搏,反搏频率,动脉压力波形图,充气的目标：产生高的动脉舒张压（理想的PDA），从
9、而增加冠状动脉的灌注。 气囊充气点调在动脉压力波的重搏波切迹点（DN点）稍前,放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排量。 BAEDP 小于PAEDP APSP小于PSP,APSP辅助的收缩峰压,舒张峰压（PDP）,PSP收缩峰压,PAEDP病人主动脉舒张末压,PAEDP,BAEDP球囊主动脉舒张末压,DN,70,90,110,70,80,反搏搏动,辅助后搏动,时相错位 - 充气过早,时相错位 - 充气过晚,时相错位 - 放气过早,时相错位 - 放气过晚,充放气时机判断 充气,在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早如果可见DN 充气过晚,充放气时机判断 放气
10、,BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚APSP PSP 如果 APSP = PSP 放气过早,适 应 征,各种原因引起的心泵衰竭急性梗死并发心源性休克围手术期发生的心肌梗死体外循环后低心排综合征急性心肌梗死后发生的并发症室间隔穿孔二尖瓣返流乳头肌断裂,适 应 征,内科治疗无效的不稳定性心绞痛缺血而致的室性心动过速适应症的扩展冠状动脉左主干病变病人手术前高危病人或冠状动脉造影及介入治疗失败,禁 忌 征,主动脉夹层动脉瘤主动脉瓣返流出血或不可逆性的脑损害心脏病或其他疾病的终末期严重的凝血机制障碍,监护,1）监测生命体征及循环辅助的效果 持续监测心率、心律、反搏压、血压的变
11、化。 反搏期间应使病人的心率控制在80120次/分，反搏压应高于病人血压10-0mmHg.，以获得满意的血流动力学效果。观察心电图的变化。IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏，应选择R波清楚的导联，固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。若出现心动过缓，心动过速，恶性心律失常时应及时处理。,监护,2） 压力监测 严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等，观察反搏疗效、病情的好转及变化，及时发现有无漏气等情况。 3） 动脉压力冲洗装置的监护 肝素钠6000 u加入NS 500 ml中持续加压冲洗，每班校零点一次，每小
12、时手动冲洗一次，观察动脉插管内有无回血，压力表的指针是否在绿区，监测PTT60-80s ACT150-180 s。,监护,4） 穿刺局部护理 穿刺局部有无出血、血肿，每日换药一次，严格无菌操作。 5) 穿刺侧肢体护理 穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，平卧位或半卧位小于30度。观察足背动脉搏动，穿刺肢体皮肤温度、颜色、痛觉，预防并发症出现。使用充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止压疮及出血等并发症发生。 6) 尿量的监测 如果尿量偏少，尿比重低，应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞。 及时通知医师，通过超声检查等方法，重新确定气囊管的位置，及时处理。,监护,7) 拔管 当患者生命
13、体征及循环稳定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循环好，减慢反搏频率，可停用IABP。拔管前4小时停用肝素，测ACT小于180秒，停止反搏使球囊自动放气，拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫30分钟，加压包扎6-8小时，注意观察伤口情况和足背动脉的搏动情况。砂袋压迫8 h可翻身，避免穿刺侧肢体过度弯曲。,8）心理护理 由于疾病带来的痛苦，病人常表现出忧郁。应给病人以精神上的安慰和鼓励，消除病人紧张、忧虑、恐惧的心理状态，避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定。术前给病人讲解应用的目的、安全性、方法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，
14、让病人能积极主动的配合治疗。,监 护,IABP并发症,反搏期血栓形成: 长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持APTT6080秒 ACT在150-180s气栓: 球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全血小板生成减少感染: 严重时败血症,植入时应严格无菌操作应用抗生素预防，可控制其发生率,IABP并发症,出血: 可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。主动脉破裂因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻 下肢缺血：导管阻塞或位置
15、不好致血流受阻，约12%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中,反搏期,撤除期穿刺部位出血血栓形成病情复发,IABP并发症,并发症的预防, 检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并与对侧比较。 将置管一侧下肢垫高，并每小时行下肢功能锻炼一次。 IABP病人的半坡卧体位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。 IABP术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测APTT，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。,并发症的预防,局部感染球囊管置管处的局部观察。每日更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部较近，被血、尿污染时，应及时更换敷料。 观察每日体温、血象的动态变化。观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。,并发症的预防,球囊破裂 观察有无顽固性低反搏压；置管外侧管道内有无血液流出。 发生上述两种情况应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。,并发症的预防,触发不良循环波动引起的低反搏压1：3 IABP大于8小时停搏超过30分钟而未及时拔管,Thank You!,
