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1、恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展,精品文档,主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展,精品文档,主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展,精品文档,概述,恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤分为局限型和弥漫型两种局限型多为良性或低度恶性弥漫型多为高度恶性,精品文档,流行病学,恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为20-40年美国现在每年的发病人数约2000-3000例西欧每年发病约为5000例澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p25
2、,172. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672,精品文档,流行病学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到1958年：国内首次报道1996年1月：收集到的文献资料约500例包括一部分局限性胸膜间皮瘤云南大姚县部分地区发病率为85/106人年(1977-1983)177.5/106人年(1987-1995),1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p312.曲宸绪等, 肺癌研究与临床 2004; 16(2): 143-144,精品文档,主要内容,流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展,精品文档,诊断,主要症状持续性胸痛和
3、呼吸困难咳嗽、体重减轻、发热、盗汗体征呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”胸廓运动受限影像学检查CT显示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液,精品文档,常用诊断方法,金标准,Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393,精品文档,MPM-1,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010,MPM的诊断,Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References,初步评估,复发性胸膜积液和/或胸膜增厚, 胸部
4、增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检（例如，Abrahms针，CT引导下活检，胸腔镜活检首选，或开胸活检)如果需要的话，用滑石粉胸膜或胸腔导管对胸腔积液进行处理,确诊MPM,推荐多学科综合治疗MPMSee Pretreatment Evaluation (MPM-2),可选择性检测血清间皮素和骨桥 蛋白水平Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patie
5、nt is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
6、,精品文档,间皮瘤与腺癌的鉴别诊断,精品文档,MPM-2,NCCN病理评估,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010治疗前评估 胸腹部增强CT FDG-PET检查 纵隔镜或支气管内超声,MPM的评估临床评估 临床分期I-III,Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References见手术评估(MPM-3),纵隔淋巴结活检(可选),MPM, 腹腔镜检查以排除经 膈肌转移(可选),a See, 胸部MRI(可选) 如果怀疑对侧异常， 考虑胸腔镜Principles of Chem
7、otherapy (MPM-A).,临床分期 IV 或组织学类型为肉瘤性,化疗 a,Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010
8、 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,精品文档,分期,MPM分期系统尚未达成共识以外科分期为基础，但都不能准确的预测无法手术患者的预后常用的分期系统TMN分期系统Butchart分期相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更有价值的预后指标,精品文档,精品文档
9、,Butchart分期,I期: 肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜,肺,心包和 横膈II期: 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食道,心脏和对 侧胸膜III期: 肿瘤穿过横膈累及腹膜,侵犯对侧胸膜,累及胸部 外淋巴结IV期: 远处血源性转移,精品文档,主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗2010年ASCO进展,精品文档,外科治疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可彻底切除,精品文档,MPM-B,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010,G
10、uidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References,外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除， 手术的目的是减灭肿瘤细胞，在这种情况下，如果不能多个位点切除，手术应停止. 手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)， 切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫; 对于早期疾病(病变限于胸膜)，组织学类型为上皮型的低风险患者，EPP是最好的选择。对进展期 (局部进展),组织学类型为混合型和/或高风险患者，胸膜切除术/剥
11、脱术(P/D)是较好的选择。 从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术 样本的组织学分析。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.V
12、ersion 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的外科治疗,精品文档,放疗指征,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗:疼痛、骨转移、脑转移预防介入操作引起的沿
13、通道转移,精品文档,1 of 3,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010,Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References,放疗的原则 (1 of 3)总体原则应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估，给予多学科综合治疗的建议.多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论.对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6辅助放治疗的目的是改善局部控制.放疗可预防胸膜术后的种植性播散.放疗是有效缓解胸痛的姑息治
14、疗手段.胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发. 当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存，并且发生放射损伤. 1,5,6有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines.放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的. See Recommended Doses for Conventionally FractionatedRadiation Therapy MPM-C 2 of 3.辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受， 辅助放疗的剂量
15、可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外， 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域. 7-94 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 Gy的剂量， 8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3See Refere
16、nces MPM-C 3 of 3Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.MPM-CVersion 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehens
17、ive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放疗,精品文档,放疗剂量选择,精品文档,化疗,在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好,Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996,精品文档,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,JMCH研究：迄今为止MPM治疗领域最
18、大样本的随机、多中心、期临床研究,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,精品文档,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著延长MPM患者生命,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,精品文档,JMCH研究：力比泰 /顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍,Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比
19、泰,精品文档,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著改善MPM患者生活质量,Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496),唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,精品文档,大型临床研究证明，力比泰 /顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,精品文档,MPM-A,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010,Guidelines IndexMPM
20、Table of ContentsStaging, Discussion, References,化疗的原则,一线化疗联合方案力比泰 500 mg/m2 day 1顺铂 75 mg/m2 day 1每3 周1次 (1类推荐) 1,力比泰 500 mg/m2 day 1卡铂 AUC 5 day 1每3 周1次 2,31 Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patie
21、nts with malignant pleuralmesothelioma. J Clin Oncol 2003;21:2636-44.2 Castagneto B, Botta M, Aitini E, et al. Phase II study of pemetrexed in combination with carboplatin in patients with malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol2008;19:370-3.3 Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II
22、study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2006;24:1443-8.4 Nowak AK, Byrne MJ, Willianson R, et al. A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer 2002;87:491-6.5 Van Haarst JM, Baas J, Manegold CH, et al.
23、Multicentre phase II study of gemcitabine and cisplatin in malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 2002; 86:342-5.6 Taylor P, Castagneto B, Dark G, et al. Single-agent pemetrexed for chemonaive and pretreated patients with malignant pleural mesothelioma: results of an InternationalExpanded Acces
24、s Program. J Thorac Oncol 2008;3:764-771.7 Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, et al. Active symptom control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma (MS01):a multicentre randomised trial. Lancet 2008;371:1685-94.8 Jassem J, Ramlau R, Santoro A, et a
25、l. Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients withadvanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008;26:1698-1704.9 Stebbing J, Powles T, McPherson K, et al. The efficacy and safety of weekly vinorelbine in relaps
26、ed malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2009;63:94-7.Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2
27、010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的化疗,精品文档,靶向治疗,Tsao AS et al, J Clin Oncol. 2009; 27(12): 2081-90.,精品文档,靶向治疗,EGFR或PDGFR-TKI ：
28、吉非替尼、厄洛替尼和伊马替尼的初步试验结果没有显示较好的疗效贝伐单抗II期随机临床没有做出疗效差异，但亚组分析显示：基线VEGF水平高预后差VEGF水平低于中位的患者接受贝伐单抗治疗后生存期更长舒尼替尼II期试验：一线力比泰联合铂类治疗后患者，PR 15%, SD 55%, PFS 3.5m, OS 5.9m索拉非尼II期试验：初治或力比泰治疗后患者，RR 4.4%,SD 38.8%,PFS 4.1m, OS 10.4m; 初治患者疗效差于二线患者,Tsao AS et al, J Clin Oncol. 2009; 27(12): 2081-90.,精品文档,主要内容,概述及流行病学诊断和分
29、期治疗2010年ASCO进展,精品文档,MPM二线治疗的回顾性研究,General Poster SessionA retrospective analysis of second-line chemotherapy for malignant pleural mesothelioma (MPM) N. M. La Verde, et al. Retrospective analysis # 7040,精品文档,研究概况,研究背景：力比泰 /顺铂是MPM治疗的一线标准方案，而二线治疗的作用还存在争议研究设计：作者回顾性收集了从1996年至2008年8所意大利机构MPM患者铂类为基础的一线化疗后
30、二线化疗的所有临床资料研究终点：首要终点：OS次要终点：PFS，ORR，预后因素,ASCO 2010 N. M. La Verde, et al., Abstract # 7040,精品文档,研究结果,414例一线治疗的患者中161例接受了二线治疗，其中再次使用力比泰 /顺铂的患者有32例89例患者达到疾病控制，mOS为10.23 m，mPFS为5.72 m再次使用力比泰 /顺铂方案可显著延长OS(20.56m vs. 8.49m, HR 0.39; P=0.0015)PFS和OS可因对一线治疗方案反应和上皮型组织学类型而有显著差异(p0.0001),ASCO 2010 N. M. La Ve
31、rde, et al., Abstract # 7040,精品文档,研究结论,二线治疗获益依赖于组织学类型和对一线治疗的反应即使用多因素分析对二线治疗时间和组织学类型进行校对后，再次使用力比泰 /顺铂方案仍有显著优势再次使用铂类为基础的方案将是最佳选择，值得进一步研究，而单药化疗无获益在考虑组织学类型和对一线化疗反应基础上可考虑二线治疗作为姑息治疗,ASCO 2010 N. M. La Verde, et al., Abstract # 7040,精品文档,有/无淋巴结转移的MPM的综合治疗,General Poster SessionA multimodality treatment for
32、 malignant pleural mesothelioma patients with or without lymph node metastases K. A. Cengel, et al. Phase II trial # 7043,精品文档,研究概况,2004年2月至2009年6月治疗的38例MPM治疗包括：根治性胸膜剥脱术或胸膜肺切除，术中光动力学治疗和辅助化疗放疗,ASCO 2010 K. A. Cengel, et al., Abstract # 7043,精品文档,研究结果,38例患者均达到肉眼完全切除，30例为III/IV期(ACJJ)，10例为非上皮型MPM3例患者术后
33、死亡(2 EPP/1 RP)，32例患者接受化疗，14例患者接受术后放疗mPFS: 13 m； mOS: 26.5 m20例淋巴结阳性患者(3 N1/17 N2)与18例淋巴结阴性患者的OS和PFS无差别,ASCO 2010 K. A. Cengel, et al., Abstract # 7043,精品文档,研究结论,这种多学科综合治疗值得进一步研究，并且不必排除疑似淋巴结转移的患者,ASCO 2010 K. A. Cengel, et al., Abstract # 7043,精品文档,循环/肿瘤浸润单核细胞对MPM生存的预测作用,Publication OnlyUse of circul
34、ating and tumor-infiltrating myelomonocytic cells to predict survival in human malignant pleural mesothelioma (MPM) B. Burt, et al. # e10578,精品文档,研究概况,从1991年至2009年单一治疗机构的896例手术治疗的MPM患者，分析其术前WBC及单核细胞的绝对计数；对接受细胞减灭术的60例患者用免疫组化的方法分析巨噬细胞抗原CD68,ASCO 2010 B. Burt, et al., Abstract # e10578,精品文档,研究结果,80%患者为
35、男性，66%患者为上皮型术前21%患者WBC升高(10000/l)，8.5%单核细胞计数升高(800/l)WBC正常的患者，OS长于WBC升高的患者( 14.6 m vs. 8.3 m, p0.0001)单核细胞计数正常的患者， OS长于单核细胞计数升高的患者( 18.6 m vs. 9.6 m, p0.0001),ASCO 2010 B. Burt, et al., Abstract # e10578,精品文档,研究结果,与上皮型患者相比，非上皮型患者的WBC(p0.001)和单核细胞(p=0.003)数更高肿瘤浸润巨噬细胞的数量与生存呈负相关(p=0.009),ASCO 2010 B. Burt, et al., Abstract # e10578,精品文档,研究结论,循环单核细胞或肿瘤浸润巨噬细胞数量增加预示着MPM的整体生存较差。这可能预示对该肿瘤的全身免疫反应，并提供了一个干预的潜在目标,ASCO 2010 B. Burt, et al., Abstract # e10578,精品文档,总 结,MPM是一种来源于胸膜间皮细胞的进展性胸部恶性肿瘤MPM治疗推荐多学科综合治疗，而力比泰 /顺铂是MPM化疗的金标准对MPM治疗的探索显示靶向治疗获益甚微MPM二线治疗获益依赖于组织学类型和对一线治疗的反应，再次使用力比泰 /顺铂方案仍有显著优势,精品文档,谢 谢！,精品文档,
