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1、护理评估,1,护理评估LOGO1,主要内容,护理评估方法与技巧,1,常见症状护理,2,4,2,主要内容护理评估方法与技巧1常见症状护理242,护理评估,3,护理评估1护理评估目的和意义2护理评估方法和技巧3护理评估的,护理评估,护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和相关事物作出推断，从而为护理活动提供基本依据。,4,护理评估护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。,整体护理是一种以人为本的护理临床实践,是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实
2、践活 动。,整体护理,5,整体护理是一种以人为本的护理临床实践,把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会,整体护理的观念,6,整体护理的观念6,整体护理的内涵,人是一个由部分组成的有机整体。人是一个身心相互作用的整体。人与环境构成层次性整体。人是不断发展变化的整体。人是具有多样性的独特整体。,7,整体护理的内涵 人是一个由部分组成的有机整体。7,整体护理程序,护理评估,护理问题,护理计划,护理实施,护理评价,8,整体护理程序护理护理护理护理
3、护理8,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步,评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 动态性、连续性、全程性,9,一、护理评估目的和意义 护理评估是,一、护理评估目的和意义,评估的基本原则,遵循制度要求符合时间性,并记录在案。 评估前做好充分准备，估计采集资料的难度， 确定提供资料的对象。注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人适。 评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,10,一、护理评估目的和意义评估的基本原则遵循制度要求符合时间性,评估的基本程
4、序,一、护理评估目的和意义,1,1,2,3,4,5,称呼病人、作自我介绍,说明评估的意义及所需时间,按照顺序进行提问,进行护理体检,对评估资料进行分析整理,11,评估的基本程序一、护理评估目的和意义112345称呼病人、作,二、评估的方法和技巧,评估的类型,评估的方法,初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估,“一问、二查、三分、四记”,即提问、体检查阅资料、分析、记录,12,二、评估的方法和技巧评估的类型评估的方法初评、要点或连续性评,初评:入院之后立即开始,如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过 程，如在院评估。目的是尽早评
5、 估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。,（一）评估的类型,13,初评:入院之后立即开始,如入院评估。目的是建立完整的基础,紧急评估:当服务对象出现生理和心理危象时,如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。,（一）评估的类型,14,紧急评估:当服务对象出现生理和心理危象时,如病情突然变化。,（二）评估的方法,1、观察法:视、听、嗅、触;2、交谈法：1）正式交谈：计划中2）非正式：服务中3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、体格检查4、查
6、阅：记录与诊断,患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,15,（二）评估的方法1、观察法:视、听、嗅、触;15,（二）评估的方法,1、入院评估（初评） 称呼病人,做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问 护理体检:视、诊、叩、听、嗅诊，生命体征 高危护理安全诱因评估 谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞 分析记录。,16,（二）评估的方法 1、入院评估（初评）16,（二）评估的方法,2、在院评估（要点或连续性评估） 围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等） 确认评估结果:现存或潜在
7、的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈,评价确认。,17,（二）评估的方法 2、在院评估（要点或连续性评估）17,（二）评估方法,3、评价要点: 护士礼仪举止规范;沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确,取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,18,（二）评估方法 3、评价要点:18,（三）评估内容,四史,五方
8、面,六心理社会,七体检,19,（三）评估内容四史五方面六心理社会七体检19,（三）评估内容,现病史:发病情况 主要症状 病因与诱 因 病情的发展与演变 伴随症 状 诊治经过过去史遗传史过敏史,四史,20,（三）评估内容现病史:发病情况 主要症状 病因与诱 四史2,（三）评估内容,饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施,五方面,21,（三）评估内容饮食五方面21,（三）评估内容,精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况,六心理、社会,22,（三）评估内容 精神状态六心理、社会22,（三）评估内容,生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统,七体检,23,
9、（三）评估内容生命体征七体检23,三、护理评估实施方略,（一）评估工具的应用1、Braden评分表感觉 :未受损、轻度受限、非常受限、完全受限潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能营养：非常好、足够、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危险：15-18分;中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分,实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,24,三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用24,（一）评估工具的应用,2、美国国
10、家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期期 皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚，压之不 退色，常局限于骨凸处。期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露， 可有结痂、皮下隧道。期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。,25,（一）评估工具的应用2、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP,（一）评估工具的应用,3、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级:级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。级 心脏病患者体力
11、活动轻度受限,平时一般活动 下可有乏 力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起 上述症状。级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心 衰症状，活动后加重。,26,（一）评估工具的应用26,（一）评估工具的应用,患者跌倒/坠床危险因素评估表 活动状况 卧床、生活不能完全自理 步态不稳神经精神 老年痴呆 烦躁 谵妄、模糊、肢体情况 偏瘫 关节僵硬、变形、疼痛 视听力功能 视力、听力下降 使用药物 镇静剂 降压药 年 龄 65岁 2 5岁 4分 既往史 有跌倒坠床史 2分 总分4分,有高风险跌倒坠床危险，需填写“预防患者跌倒坠床告知书”，及时采取护理措施，并每周评估
12、。病情改变重新评估。,27,（一）评估工具的应用患者跌倒/坠床危险因素评估表27,（二）认识专科常见病,疾病临床的主要表现是什么？（识辩） 主要的并发症？（预判、预警） 高危重症的体征？（及时发现、准确应对） 常规性治疗原则和原理？（心中有数） 护理要点？（计划明确、措施科学） 特别关注特点？（个体化护理） 专科护士首先是一名“明白护士”！,28,（二）认识专科常见病28,（三）了解、掌握心理需求,心理特征是什么？ 心理需求特点是什么？ 文化背景、社会背景、家庭背景是什么？ 首优问题是什么？ 健康的一半是心理健康！,29,（三）了解、掌握心理需求29,（四）资料收集、分析、记录,主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果） 客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点） 法律意识与防范纠纷的意识？ （协调、告知区分明确） 个体化护理需求要点？ （伦理、心理、精神、经济、政治等）,30,（四）资料收集、分析、记录30,谢谢！,31,谢谢！31,
