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1、护理程序的概念,护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。,1,护理计划书写,12/29/2022,护理程序的概念护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序,护理程序的步骤,以病人为中心的整体护理,2,护理计划书写,12/29/2022,护理程序的步骤诊断评价评估计划实施以病人为中心的整体护理2护,护理计划的概念,是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。,3,护理计划书写,12/29/2022,护理计划的概念是护理人员对护理对象全面评估和
2、诊断确认其存在的,焦点记录,焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。结构与格式此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成F : 焦点 如发热;D : 资料 如病人自觉全身发热,测体温38. 8A : 护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴;R : 病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转, 体温37. 2 ,睡眠较好;T :健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息符合评估- 诊断- 计划- 实施- 评价的完整的护理程序框架。,4,护理计划书写,12/29/2022,焦点记录焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦,PIO记录法,P
3、护理问题 I 护理措施O 结果,5,护理计划书写,12/29/2022,PIO记录法P 护理问题 5护理计划书写10/2/20,护理计划书写原则,情感、尊重的需要,疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑,气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险,先急后缓，先重后轻,6,护理计划书写,12/29/2022,护理计划书写原则首优问题12中优问题3次优问题情感、尊重的需,如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！,7,护理计划书写,12/29/2022,如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！7护,评估护理程序的基础,。,范 围,初始评估已体现,8,护理计划书写,12
4、/29/2022,评估护理程序的基础范 围一般状况生活状况自理程度,1、感觉和感知,2、皮肤黏膜,3、呼吸系统,4、心血管系统,5、神经系统,6、消化系统,7、泌尿系统,8、肌肉骨骼系统,护理查体内容,9,护理计划书写,12/29/2022,1、感觉和感知3、呼吸系统4、心血管系统5、神经系统6、消化,1、感觉和感知评估,精神状态视觉听觉触觉味觉嗅觉,10,护理计划书写,12/29/2022,1、感觉和感知评估精神状态10护理计划书写10/2/2022,2、皮肤黏膜评估,11,护理计划书写,12/29/2022,2、皮肤黏膜评估完整性弹性水肿颜色、温度皮肤黏膜11护理计划,3、呼吸系统评估,呼
5、吸系统,呼吸音,肺部情况,节律,深浅,呼吸状态,12,护理计划书写,12/29/2022,3、呼吸系统评估呼呼吸音肺部节律深浅呼吸12护理计划书写10,4、心血管系统评估,脉搏强度血压微循环情况,13,护理计划书写,12/29/2022,4、心血管系统评估脉搏13护理计划书写10/2/2022,5、神经系统评估,意识瞳孔反射定向力,14,护理计划书写,12/29/2022,5、神经系统评估意识14护理计划书写10/2/2022,大便性质腹疼腹泻腹胀便秘腹水肠鸣音,6、消化系统评估,15,护理计划书写,12/29/2022,大便性质6、消化系统评估15护理计划书,7、泌尿系统评估,尿失禁尿潴留尿
6、液性质尿量,16,护理计划书写,12/29/2022,7、泌尿系统评估尿失禁16护理计划书写10/2/2022,8、肌肉骨骼系统评估,肌张力肌力步态关节活动度,17,护理计划书写,12/29/2022,8、肌肉骨骼系统评估肌张力17护理计划书写10/2/2022,各系统相应护理问题-呼吸系统,18,护理计划书写,12/29/2022,现存的护理问题潜在的护理问题各系统相应护理问题-呼吸系,依据-,清理呼吸道无效不正常的呼吸声；无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液粘稠，排出困难无力咳痰,19,护理计划书写,12/29/2022,依据-清理呼吸道无效19护理计划书写10/2/2022,依据-,20,护理
7、计划书写,12/29/2022,依据-肺血流氧气供给肺泡通气炎症20护理计划书写10/2,依据-,呼吸困难端坐呼吸三凹征哮喘呼吸频率过快不规则的呼吸节律,低效型呼吸形态,21,护理计划书写,12/29/2022,依据-呼吸困难低21护理计划书写10/2/2022,依据-,不能维持自主呼吸,无自主呼吸或自主呼吸微弱,PaO2下降SPO2下降,22,护理计划书写,12/29/2022,依据-不能维持自主呼吸无自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下,各系统相应护理问题-心血管系统,现存的护理问题心输出量减少有效灌注不足（液体总量、 外周血容量）气体交换受损 胸痛体液过多活动无耐力生活自理能力缺陷,潜在的护
8、理问题心律失常焦虑失眠,23,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理问题-心血管系统现存的护理问题潜在的护理,依据-,脉搏细速,皮肤紫绀、湿冷,虚弱、疲劳,血压下降,心输出量减少,24,护理计划书写,12/29/2022,依据-脉搏细速皮肤紫绀、湿冷虚弱、疲劳血压下降心24护理,依据-,有效灌注不足,皮肤苍白四肢厥冷血压下降,25,护理计划书写,12/29/2022,依据-有效灌注不足皮肤苍白25护理计划书写10/2/20,依据-,体液过多中度及以上凹陷性水肿尿少胸腔积液,26,护理计划书写,12/29/2022,依据-体液过多26护理计划书写10/2/2022,依据,活动无耐力病
9、人疲乏无力活动后呼吸加快、心率增加、血压升高,27,护理计划书写,12/29/2022,依据活动无耐力27护理计划书写10/2/2022,各系统相应护理问题-神经系统,神经系统,现存的护理问题意识障碍脑灌注不足颅内压增高感知障碍体温调节异常单侧肢体感知受限,潜在的护理问题出血增加的可能坠床的可能自主呼吸功能下降的可能气道阻塞的可能误吸的可能出现压疮可能,28,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理问题-神经系统 神经现存的护理问题潜在的护,依据脑灌注不足,颅内压增高呕吐血压下降,29,护理计划书写,12/29/2022,依据脑灌注不足颅内压增高29护理计划书写10/2/2022,依
10、据颅内压增高,头疼恶心、呕吐,30,护理计划书写,12/29/2022,依据颅内压增高头疼30护理计划书写10/2/2022,各系统相应护理问题-消化系统,腹疼腹泻腹胀便秘,31,护理计划书写,12/29/2022,腹疼31护理计划书写10/2/2022,尿少排尿型态改变（尿潴留、尿失禁）活动无耐力有电解质紊乱的可能,各系统相应护理问题-泌尿系统,32,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理问题-泌尿系统32护理计划书写10/2/2,各系统相应护理问题-肌肉骨骼系统,活动受限躯体移动障碍皮肤完整性受损疼痛,潜在的护理问题有误吸的可能废用综合症的可能周围神经血管有功能障碍的可能,33
11、,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理问题-肌肉骨骼系统活动受限潜,其他,睡眠型态紊乱焦虑、恐惧体温过高皮肤完整性受损（可能）有坠床（跌倒）的可能管路意外滑脱的可能沟通障碍自理缺陷角色转变发生深静脉血栓的可能,34,护理计划书写,12/29/2022,其他睡眠型态紊乱34护理计划书写10/2/2022,各系统相应护理措施-呼吸系统,1、严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。2、限制病人活动。3、正确吸氧。4、正确使用支气管舒张剂。5、实施肺部物理治疗，做好体位引流。6、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患者咳痰方法，必要时吸痰。7、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。8、必要时协助
12、医生做好机械辅助通气。,35,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-呼吸系统1、,各系统相应护理措施-心血管系统,1、限制病人活动（有计划安排患者活动）2、严密监测病人心律、率，脉搏，尿量，血压。3、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。4、准确记录出入液量，控制输液量及速度。5、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。6、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。7、正确氧疗。8、正确给予扩管药。控制给药速度。9、床边备除颤监护仪及急救药品。,36,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-心血管系统1、限制,各系统相应护理措施-神经系统,观察瞳孔、意识状态
13、，正确评估GCS评分。床头抬高1530。正确使用脱水剂。记录出入液量。做好约束，必要时镇静。保持大便通畅。集中操作，防止不必要的刺激。保持气道通畅。加强营养供给。,37,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-神经系统观察瞳孔、意识状态，正确评,各系统相应护理措施-消化系统,正确评估患者排便、排气情况。观察排便性质、量。测腹围并交接班。遵医嘱正确给予灌肠（药物）。,38,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-消化系统正确评估患者排便、排气情况,各系统相应护理措施-泌尿系统,严格记录出入液量。监测血液生化指标。卧床休息。限制钠盐摄入。遵医嘱正确补充电解质。,39
14、,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-泌尿系统严格记录出入液量。39护理,各系统相应护理措施-肌肉骨骼系统,严密观察患者呼吸、循环系统各项指标。协助患者翻身，进行生活护理。保持正确卧位，维持脊柱稳定性。正确评估疼痛，并及时处理。指导并协助患者进行肢体功能锻炼。正确牵引，避免牵引失效的因素。观察末梢循环。早期进行功能锻炼。,40,护理计划书写,12/29/2022,各系统相应护理措施-肌肉骨骼系统严密观察患者呼吸、循环,病例,患者，男，75岁，因车祸致伤头、腹部半小时、躁动、血尿，车祸当时昏迷，后呈嗜睡状，时有躁动，恶心、呕吐胃内容物多次，排尿1次，为血性，面色苍白，出冷汗，入院查体：T35,R32次/,BP70/40mmHg,诊断：脑挫裂伤，肝脾破裂。请书写出该患者存在的护理问题。,41,护理计划书写,12/29/2022,病例患者，男，75岁，因车祸致伤头、腹部半小时、躁动、血尿，,分组讨论,1、你在书写护理计划及护理措施时的难点是什么？2、对新入院择期手术患者经过评估，提不出护理问题，你应该怎么做？3、你认为针对护理记录还需要加强哪方面的培训？,42,护理计划书写,12/29/2022,分组讨论1、你在书写护理计划及护理措施时的难点是什么？42护,谢谢！,43,护理计划书写,12/29/2022,谢谢！43护理计划书写10/2/2022,
