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1、疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,第1页/共50页,疼痛的分类,其他特殊的疼痛类型反射性疼痛心因性疼痛 躯体痛内脏痛传入神经阻滞痛特发性疼痛,第2页/共50页,癌痛的诊断,病史一般病史、既往病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短,第3页/共50页,疼痛的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS划线法）疼痛强
2、度评分Wong-Baker 脸,第4页/共50页,数字分级法(NRS),第5页/共50页,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,第6页/共50页,视觉模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,第7页/共50页,疼痛强度评分Wong
3、-Baker 脸,脸谱评分法：用于婴儿和无法交流的成年人,无痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 重度较严重 剧痛,第8页/共50页,疼痛治疗的基本原则,规范化疼痛处理（good pain management，GPM）的原则和目的是：有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗成本,第9页/共50页,控制疼痛的标准,第10页/共50页,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,第11页/共50页,药物镇痛治疗,基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,第
4、12页/共50页,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,第13页/共50页,WHO三阶梯止痛治疗,第14页/共50页,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,第15页/共50页,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物 根据患者具体情况，如肝肾功能、基础疾病、全身状况等个体化滴定药物剂量,第16页/共50页,注意具体
5、细节,疼痛的全面评估准确的药物治疗动态随访患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等,第17页/共50页,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,第18页/共50页,NSAIDs分类：,COX-1倾向性抑制剂：作用于COX-1，阿司匹林非选择性COX抑制剂：对COX-1和COX-2均无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对
6、COX-2的抑制作用明显大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用，塞来昔布。,第19页/共50页,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,第20页/共50页,临床使用NSAIDs原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并
7、炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副反应会加重无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂确需长期者，应避免使用非选择性NSAIDs,第21页/共50页,临床使用NSAIDs原则,需NSAIDs治疗的中年人，应首选选择性COX-2抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDs止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代合并NSAIDs使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药如果连续使用两种NSAID
8、s都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种NSAIDs治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他NSAIDs,第22页/共50页,临床使用NSAIDs原则,用NSAIDs时，注意与其他药物的相互作用，如受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意洋地黄中毒服用NSAIDs时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血,第23页/共50页,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,第24页/共50页,第25页/共50页,未使用过阿片类药物患者的疼痛处理,返回,第26页/共50页,阿片类药物耐受的定
9、义,美国FDA定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。,返回,第27页/共50页,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和/或后续疼痛处理和治疗,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理,返回,第28页/共50页,未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物,如果23个剂量周期后疗效
10、不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理,返回,第29页/共50页,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理,返回,第30页/共50页,辅助用药,抗抑郁药物 常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮抗惊厥药 常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林局部药物 利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶皮质类固醇 用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用双磷酸钠盐类,第31页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,便秘预防措施 预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼如果出现便秘 评估原因和程度
11、、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量如果便秘持续存在 重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺,第32页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,恶心呕吐预防措施 止吐药物如果出现恶心 评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用5-HT拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然
12、存在 更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量,第33页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,瘙痒如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因如果瘙痒持续存在 更换为另一种阿片类药物 增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡考虑持续滴注纳洛酮每小时25ug/kg，最大可调整至1ug/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,第34页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,谵妄评估其他原因（如高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物）如未发现其他原因，更换阿片类药物使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量氟哌啶醇；奥氮平；利培酮,第35页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,
13、尿潴留老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生症等因素，危险性增加重在预防首先尝试非药物治疗手段如流水诱导法、膀胱区按摩、热水冲洗会阴部中医针灸导尿,第36页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,眩晕发生率6%晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血者，发生率高轻度数日后自行缓解中重度眩晕减少阿片类用药剂量严重者加用抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,第37页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,运动和认知受损稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能呼吸抑制纳洛酮,第38页/共50页,阿片类药物不良反应的处理,过度镇静如果在初次使
14、用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周评估其他原因（如中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等）减少阿片类药物剂量更换阿片类药物使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫达菲尼以上措施后仍存在过度镇静神经轴索镇痛或神经损毁术,第39页/共50页,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶段的口服首选奥施康定兼有速效和缓释的特点，起效时间和达峰时间与速效吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求奥施康
15、定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速效药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,第40页/共50页,奥施康定的滴定方法,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,第41页/共50页,第42页/共50页,第43页/共50页,第44页/共50页,第45页/共50页,阿片类药物等效剂量转换表,第46页/共50页,常用阿片药物剂量换算表,第47页/共50页,举例,某患者入院后，首次疼痛评分为9分，首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片10mg/Q12，1小时后再次评估，疼痛评分为8分，应给予即释吗啡肌注10mg(加量100%)，1小时后评分降为5分，给予肌注吗啡10mg（重复相同剂量），1小时后疼痛评分为2分，则在晚8点继续给盐酸羟考酮缓释片10mg/Q12。次日总量为20mg羟考酮缓释片+20mg肌注吗啡=50mg羟考酮缓释片/天，即转换为盐酸羟考酮缓释片25mg/Q12h,第48页/共50页,Let your patient enjoy Pain-free life!,Thank you for attension,第49页/共50页,谢谢您的观看！,第50页/共50页,
