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1、冠心病,心脑血管科护师李建红,2014年9月护理查房,冠心病心脑血管科护师李建红2014年9月护理查房,病例,姓名：艾买提.肉孜 入院时间：2014-09-08 17:47年龄：60岁 住院号：176856族别：维吾尔族 入院诊断：1.冠心病职业：农民 全心衰 心功能不全 心功能四级病史摘要：患者自诉于5年无明诱因出现心慌胸闷，活动后感气短明显，休息后可缓解，无心前区疼痛，无咳嗽咳痰、无食欲减退，无腹胀腹痛，后剪短在我科“冠心病”住院治疗，病情好转后在家服用口服药物。于5天前出现心慌胸闷较前加重，并感全身浮肿、腹胀、进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量中，偶有咳嗽，咳白色泡沫样痰，量少，以夜
2、间明显，不能平卧入眠，四肢肿胀，僵硬。今日患者及家属为进一步治疗来我科就诊，我科拟议“冠心病 全心衰 心功能不全 心功能四级”收住入院。患者病程中，神志清，精神差，饮食入眠差，尿量少，呈淡黄色。,病例姓名：艾买提.肉孜 入院时间：2014-0,辅助检查9月8日心电图提示：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻 3.ST-T异常9月10日心电图提示：1.窦性心律2.左心室肥厚伴劳损3.完全性右束支传导阻滞,病例,辅助检查病例,实验室检查,实验室检查09.0809.10电解质K 3.61K 3.55,护理查体,20140908病重第一天首测体温36.8，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压130/8
3、0mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，痛苦面容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷5年加重伴全身浮肿5天”，于17:47遵医嘱报病重，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌、5%GS50ml+硝酸甘油10mg微量泵入4ml/h以扩张小静脉等对症处理。患者夜间解黄色软便约200g，入眠差，持续硝酸甘油泵入，持续吸氧，诉：“心慌、胸闷症状略有好转”。 15小时43分总入量300ml，总尿量1600ml，大便200g。,20140909病重第二天首测体温36.5，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神
4、志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷略有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理，患者夜间解黄色软便约100g，入眠差。24小时总入量150ml，总尿量1700ml，大便100g。,20140909病重第三天首测体温36.5，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，被动体位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤有水肿，双下肢重度凹陷性，主诉：“心慌、胸闷稍有好转”，遵医嘱，给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、
5、营养心肌等对症处理。白班解黄色软便约80g，夜间入眠差。24小时总入量150ml，总尿量1700ml，大便80g。,20140910病重第四天首测体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。患者神志清，精神差，体形肥胖，慢性病容，呈半卧位，皮肤弹性减退，腹壁皮肤水肿减轻，双下肢中度凹陷性水肿，主诉：“心慌、胸闷症状明显好转”，遵医嘱，继续给予低流量吸氧2L/分，治疗给予活血、扩管、抑酸护胃、营养心肌等对症处理。患者夜间解黄色软便约100g，24小时总入量200ml，总尿量1500ml。于20140911患者主诉：“心慌、胸闷、全身浮肿症状较入院时明显好转”，遵医嘱停
6、病重，给予活血扩管处理,护理查体20140908病重第一天20140909病,入院后治疗措施,入院后治疗措施治疗药物治疗一级护理忌糖普食记24h尿量心电监,治疗方案,监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测24h出入量完善相关检查抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维降压：络活喜、蒙诺调脂、稳定斑块：立普妥扩冠：硝酸甘油利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通补钾：补达秀减慢心律：康忻,治疗方案监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化,护理问题,呼吸形态改变活动无耐力电解质紊乱体液过多潜在并发症,还有那些？,护理问题呼吸形态改变还有那些？,护 理 诊 断,护 理 诊 断P1气体交换受损1P5生活自理缺陷
7、5P3活动无,主要内容,主要内容概 述1 病因及诱因2临床表现3治疗要点4护理措,P1 气体交换受损,护理措施1）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续吸氧,相关因素：与肺部感染有关,护理措施3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）按医嘱给药,P1 气体交换受损护理措施相关因素：护理措施,P2 心输出量减少,1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等,2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快准确记录24h尿量,3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。,相关因素：与心功能下降有关,P2 心输出量减少1）病情观察：2）严格控制输液
8、量，输液滴,P3 活动无耐力,相关因素：与氧的供需失调有关护理措施： 1) 绝对卧床休息 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善， 并做好鼻导管护理 3) 指导患者进行能够耐受的床上活动,P3 活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关,P4 焦 虑,相关因素：与担心疾病预后有关护理措施： 1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识 宣教，配合治疗及护理的必要性 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以减轻 焦虑情绪 4）合理安排护理操作的时间，以减少 病人的打扰,P4 焦 虑相关因素：与担心疾病预后有关,P5 生活自理缺陷,相关因素：与疾病限制绝对
9、卧床、乏力有关护理措施：1）加强生活护理和基础护理，保持各导管 通畅，并妥善固定 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3）经常巡视病房及时解决病人生活所需,P5 生活自理缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、,2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压,1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥,3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况,P6 有皮肤完整性受损的危险,与绝对卧床有关,护理措施,相关因素,2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压1）保持床单位整洁无皱,P7 潜在并发症,1.猝死2.心力衰竭,P7 潜在并发症1.猝死,护理方案,心电监护一级护理专科护理基础护理心理护理饮食排泄活动及功能锻炼,护理方案
10、心电监护,概 述,定义心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征,概 述 定义,各种致病因素 心肌收缩和（或）舒张功能障碍 心泵功能降低 心输出量绝对或相对减少 不能满足机体组织代谢需要神经-体液调节活动异常,心力衰竭概念,心功能不全(cardiac insufficiency),慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），简称心衰。,各种致病因素 心力衰竭概念心功能不全(cardia,心力衰竭的分型,按
11、发展速度急性慢性（以慢性居多） 按发生部位左心右心全心衰竭按有无舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭,心力衰竭的分型按发展速度,病 因,原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏后负荷过重病 因,心力衰竭诱因,心力衰竭诱因其他感染心律生理心理妊娠诱因血容,心力衰竭 - -心血管疾病链的最后阶段,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管疾病是一系列危险因素
12、沿时间发展而成的。它以危险因素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死,心力衰竭 - -心血管疾病链的最后阶段Dzau V,临床表现,左心功咳嗽劳力性低心排临床表现,临床表现左心衰症状,咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,(Dyspnea),劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,临床表现左心衰症状 咳粉红色泡沫痰呼吸困难(Dyspne,临床表现,右心功能不全,临床表现右心功能不全消化道水肿颈静脉呼吸困难,临床表现右心衰,症状体征,肝肿大浆膜腔积液,食欲不振恶心、腹胀,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,浮肿,临床表现右心衰 症状体征肝肿大食欲不振颈静脉怒张浮肿,临床表现全心衰,左心衰右心衰,临床表现全心衰,临
13、床表现,左心衰竭以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 右心衰竭以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭以体循环淤血和心排出量减少的过程,临床表现左心衰竭,心力衰竭诊断,心功能分级（NYHA，1928年）级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重,心功能不全的程度判断（一）,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（一）,
14、心力衰竭诊断,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗,心功能不全的程度判断（二）,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（二）,心力衰竭诊断,6min步行试验 轻度： 步行距离426-550米 中度： 步行距离150-425米 重度
15、： 步行距离150米,心功能不全的程度判断（三）,心力衰竭诊断 6min步行试验心功能不全的程度判断（,Killp法分级主要用于急性心肌梗死患者， 根据临床和血流动力学状态来分级分级 症状与体征级： 无心衰 级： 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 级： 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超 过肺野下1/2） 级： 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫 绀、出汗、少尿,心力衰竭诊断,心功能不全的程度判断（四）,Killp法分级主要用于急性心肌梗死患者，心力衰竭诊断,治疗要点,去除病因、诱因减轻心脏负荷增加心脏排出量抗肾素-血管紧张素系统相关
16、药物B受体阻滞剂的应用,治疗要点,去除病因和诱因,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,心理护理,体位,去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位心理护,Text,Text,Text,心脏反应,洋地黄中毒反应,TextTextText胃肠道反应中枢神经系统反应洋地黄中毒,限制钠盐,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入,限制钠盐易消化的清
17、淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于11.5g/kg.d适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal,饮食,饮食注意事项,限制钠盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果限制钠盐饮食饮,护理措施,吸氧,围绕治疗的有关护理,调节一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,皮肤护理,药物不良反应观察控制入
18、量，减慢输液速度,护理措施吸氧围绕治疗的有关护理调节皮肤护理药物不良反,护理观察急性肺水肿表现,严重呼吸困难，频率3040次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率,症状,护理观察急性肺水肿表现严重呼吸困难，频率3040次/m,高流量吸氧：酒精湿化 68L/min减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、安定利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰氨茶碱、皮质激素,治疗,急性肺水肿抢救配合,高流量吸氧：酒精湿化 68L/min治疗急性肺水肿抢救配合,终末期心力衰竭,左室辅助泵(Le
19、ft Ventricular Assist Device ) 心脏移植 (heart transplantation),终末期心力衰竭左室辅助泵(Left Ventricular,2. 保 持 生 活 规 律,1. 注 意 均 衡 饮 食,健 康 教 育,限制食盐的摄入,节制饭量，控制体重,3. 保 持 理 想 体 重,4. 戒 烟,建 议 理 想 指 标 (亚 洲 成 人 标 准) 理 想：,5. 定 期 检 查 身 体,6. 药 物 治 疗,请 依 从 医 生 的 指 示 ，定 时 服 药 ， 切 勿 自行 胡 乱 服 食,注 意 保 持 胆 固 醇 和 血 压 在 理 想 水 平,Thank you！,Thank you！,
