冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

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1、病历摘要,患者，男性，60岁，工人，已婚。因胸闷伴阵发性胸骨后闷痛压塞感2年，发作频繁伴夜间胸闷、气促1个月入院。患者于2年前在骑自行车上桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续35分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。近1个月来胸痛发作较前频繁。每天23次，且走路较快时即能诱发，伴有胸闷、夜间不能平卧，含化硝酸甘油疼痛能缓解。,1,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病历摘要 患者，男性，60岁，工人，已婚。因胸闷伴阵发,病历摘要,既往有高血压史10年，高脂血症史8年。无烟酒嗜好。无慢性支气管炎史。父亲有高血压及冠心病史。 体格检查:T37，P80次/分，R20次/分，

2、BP 165/112 mmHg。 发育正常，较肥胖。两肺底闻及较细湿啰音。心界向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖部闻及3级收缩期吹风样杂音，较粗糙，向左腋下传导，第一心音低钝，A2P2。,2,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病历摘要 既往有高血压史10年，高脂血症史8年。无烟酒嗜,病历摘要,实验室检查:尿常规正常。血总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯4.2mmol/L HDL-C 1.03mmol/L，LDL-C 4.93mmol/L，Apo-A 0.94g/L，Apo-B 0.98g/L。心电图示窦性节律，I、avL、V4V6导联ST段水平样压低0.1mv，T波倒

3、置，Sv1+Rv5=4.2mV。胸部X线:两侧肺野肺纹增多增粗，肺门阴影增大，心影向左下扩大。心脏超声示左心室轻度扩大，左室舒张功能减退。血糖5.2mmo/L。,3,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病历摘要实验室检查:尿常规正常。血总胆固醇6.0mmol/L,冠状动脉粥样硬化性心脏病,第三篇 循环系统疾病,内科教研室 丁克兰,4,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病第三篇 循环系统疾病内科教研室,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)指:冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉

4、挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病,5,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,概 念冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)指:5冠心病冠状动脉,流行病学,冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多在欧美国家本病极为常见，美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%，在我国，约占心脏病死亡数的10%20%在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加,6,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,流行病学冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的

5、,病 因,1、高脂血症2、高血压3、高血糖4、高年龄5、吸烟6、性别,7、高体重8、活动过少9、A型性格10、饮食11、遗传因素,6070%动脉硬化者有高血压，血压高者患本病者较正常血压者高34倍。,新发现的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原增高；病毒、衣原体感染。,7,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病 因1、高脂血症7、高体重6070%动脉硬化者有高血压，,发病机制,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质

6、泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。,8,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,发病机制内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动,9,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,9冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,10,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,10冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,11,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,11冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/20

7、22,分 型,无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病,反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。,心肌缺血电生理紊乱猝死,12,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,分 型无症状型冠心病反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩,防 治,一、一般预防措施1、维持正常体重2、适当运动3、健康生活方式4、积极治疗相关疾病,13,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,防 治一、一般预防措施13冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,防 治,二、药物治疗（一）调脂药物1、主要是他汀类药物降低TC、TG、LDL,升高HDL

8、。且有抗炎、保护血管内皮、稳定斑块的作用。常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等2、贝特类降低TG，升高HDL。3、烟酸类降低TG、TC、升高HDL以及扩张周围血管。4、胆酸螯合树脂阻断胆固醇吸收，加速LDL清除。,14,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,防 治二、药物治疗14冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/,防 治,二、药物治疗（二）抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。（三）抗凝药物 肝素、低分子肝素（四）其他 硝酸脂类、ACEI、 -R阻滞剂。三、介入治疗和外科手术治疗。,15,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,防 治二、药物

9、治疗15冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/,预 防,一级预防：二级预防：ABCDE原则A：阿司匹林、抗心绞痛。B：-R阻滞剂、控制血压。C：调脂、戒烟。D：控制饮食、治疗糖尿病。E：运动、健康教育。,16,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,预 防一级预防：16冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/,心绞痛,17,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,心绞痛17冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/,概 念,心绞痛：冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。,18,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,

10、12/29/2022,概 念心绞痛：18冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2,概 念,其特点为阵发性的前胸压榨痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢.常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失.可为闷痛、隐痛、压榨痛，但绝非“绞痛”.,19,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,概 念其特点为阵发性的前胸压榨痛感觉,主要位于胸骨后部,可放,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),发病机制,20,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(

11、,疼痛机理,疼痛的直接因素是： 心肌缺血缺氧-酸性代谢产物增多-心脏植物神经的传入神经末梢-经15胸交感神经节及相应脊髓段-大脑-疼痛感觉。,21,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,疼痛机理疼痛的直接因素是：21冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,疼痛机理,疼痛的放射部位： 这种痛觉反映在于植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位,22,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,疼痛机理疼痛的放射部位：22冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,疼痛机理,疼痛的直接因素是：心肌在缺血缺氧的情况下，心肌内酸性代

12、谢产物增多，刺激心脏植物神经的传入神经末梢，经15胸交感神经节及相应脊髓段传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在于植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位,23,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,疼痛机理疼痛的直接因素是：心肌在缺血缺氧的情况下，心肌内酸性,病因及诱因,除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动 脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、 原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉 畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因,24,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12

13、/29/2022,病因及诱因除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动 24冠心病冠,病理解剖,冠状动脉造影显示：稳定型心绞痛的患者，有1、2或3支动脉直径减少70%的病变者分别各有25%左右，5%10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。,25,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病理解剖冠状动脉造影显示：25冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉破裂出血,26,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠脉破裂出血26冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/20,冠脉狭窄,27,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠脉狭窄27冠心病冠状动

14、脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,临床表现,症状: 发作性胸痛,28,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状:28冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏,临床表现,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射或至颈、咽或下颌部。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感持续时间：35min，不少于1min、不超过15min诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解,29,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现发作性胸痛的特点：29冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现,体征：心

15、率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致,30,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现体征：30冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/,心绞痛严重度分级,级：一般日常活动如走路和登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间劳力时 级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步、登楼、饭后、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后活动 级：日常活动明显受限。心绞痛发生在一般速度行走100200m时、登楼一层. 级：一切体力活动都引起心绞痛，静息时可发生心绞痛,31,冠心病冠状动脉粥样硬化性心

16、脏病,12/29/2022,心绞痛严重度分级 级：一般日常活动如走路和登楼不引起心,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低 0.1mV ST段抬高（变异型）,32,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,辅助检查心电图：心肌缺血相邻2个以上导,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,33,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导,辅助检查,心电图负荷试验 运动可增加心脏负担

17、以诱发心肌缺血心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mV，持续2分钟作为阳性标准运动中出现心绞痛，硝酸酯能缓解；或收缩血压下降10mmHg时均为阳性标准心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰，严重心律失常者禁做运动试验,34,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,辅助检查心电图负荷试验 34冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,运动前 运动中 运动后,运动心电图,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,35,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,运动前 运动中,辅助检查,动态心电图：ST段水平型或下斜型压低0.1mV，持续

18、 1分钟，且两次发作间隔时间1分钟。ST段下移 0.2mV缺血发作总时间60分钟/24小时缺血发作6次/24小时,36,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,辅助检查动态心电图：36冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 管腔直径减少70%75%以上可确诊,37,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心,38,冠心病冠状动脉粥

19、样硬化性心脏病,12/29/2022,38冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,冠状动脉造影,39,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠状动脉造影39冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/20,右冠状动脉近端95狭窄,40,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,右冠状动脉近端95狭窄40冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,诊 断,根据典型的发作特点和体征，缓解方式，结合诱发因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断典型心电图改变发作不典型者行心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续检测诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造

20、影,41,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,诊 断 根据典型的发作特点和体征，缓解方式，结合诱发,心绞痛的分型诊断,劳累性心绞痛自发性心绞痛混和性心绞痛,稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛,卧位型心绞痛 变异型心绞痛梗死后心绞痛急性冠状动脉功能不全,42,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,心绞痛的分型诊断劳累性心绞痛稳定型心绞痛卧位型心绞痛 4,鉴别诊断,急性心肌梗死 心电图中梗死部位的导联ST段抬高并有异常Q波。实验室检查血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。心脏神经症 胸痛短暂的刺痛或持久的隐痛，症状多在疲劳之后出现，常有心悸疲乏及其他神经衰

21、弱的症状,43,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,鉴别诊断急性心肌梗死 心电图中梗死部位的导联ST段抬高并有,鉴别诊断,其他疾病引起心绞痛 主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征（多见于女性，心电图负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛）肋间神经痛、肋软骨炎不典型疼痛：食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病等,44,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,鉴别诊断其他疾病引起心绞痛 44冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏,治 疗,原则 改善冠状动脉病的血供 减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化,45,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,

22、治 疗原则45冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2,治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前、后负荷心肌氧耗对于严重的主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛不能用硝酸酯类药。,因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量。能进一步增加左室流出道梗阻程度。,46,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,治疗发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧因为硝酸,治疗发作期,硝酸甘油0.30.6mg，舌下含化，12分钟起效，半小时作用消失。可反复3次，每次间隔5分钟。 硝酸异山

23、梨酯（消心痛）510mg，舌下含化，25分钟起效，作用持续23小时。,47,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,治疗发作期硝酸甘油0.30.6mg，舌下含化，12分钟,治疗缓解期,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。-R阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供； 当对-R阻滞剂禁忌或严重不良反应、或变异型心绞痛首选，长效制剂。,美托洛尔25 50mg，2次/天。,48,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,治疗缓解期硝

24、酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前,治疗缓解期,抑制血小板聚集：阿司匹林 75 150mg/天。抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块ACEI制剂介入治疗：PTCA再通外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,阿司匹林： 抑制COX ，减少血小板的血栓素A2(TXA2)的生成，发挥血小板抑制作用。 但对ADP受体或血小板糖蛋白（GP）b/a受体介导的血小板效应无抑制作用。氯吡格雷： ADP受体拮抗剂不可逆抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体(P2Y1和P2Y12),抑制血小板聚集和活化,49,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/

25、2022,治疗缓解期抑制血小板聚集：阿司匹林 75 150mg/天,其它治疗,进食不应过饱禁绝烟酒避免劳累及情绪激动针对各种危险因素进行处理（降压、控制体重、治疗糖尿病）,50,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,其它治疗进食不应过饱50冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/,左冠状动脉前降支近端95狭窄,51,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,左冠状动脉前降支近端95狭窄51冠心病冠状动脉粥样硬化性心,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,52,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,球囊扩张支架植入术后狭窄消失52冠心病冠状动脉粥样硬化性心,不稳定

26、型心绞痛,53,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,不稳定型心绞痛53冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/,不稳定型心绞痛,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,54,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,不稳定型心绞痛定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统54冠心病,不稳定型心绞痛,初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 梗死后心绞痛 急性冠状动脉功能不全 冠脉成形术后心绞痛 冠脉旁路术后心绞痛 系稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死的中间状态

27、,UA,55,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,不稳定型心绞痛 初发型心绞痛 UA55冠心病冠状动脉粥样硬,急性冠状动脉综合征（ACS）,由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血或血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致其包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的30%,56,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,急性冠状动脉综合征（ACS）由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表,急性冠状动脉综合征（ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (UA) 非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死,5

28、7,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,急性冠状动脉综合征（ACS）非ST段抬高型ACS57冠心病,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,58,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF,不稳定型心绞痛的处理,1、一般治疗：卧床休息13天，密切监护2、缓解疼痛：硝酸甘油或钙阻滞剂、吗啡等。3、抗血栓、抗凝治疗阻止血栓形成阿司匹林、氯吡格雷（合用） 低分子肝素或肝素。4、尽早使用-R阻滞剂。5、尽早使用较大剂量他汀类药。6、急诊PCI或CABG.6、动态观察血清心肌酶、肌

29、钙蛋白、心电图变化,非ST段抬高的ACS溶栓反而有害，可增加出血和版块内出血的几率。 ACS为富含血小板血栓，不是纤维蛋白血栓，纤溶制剂无效。,59,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,不稳定型心绞痛的处理1、一般治疗：卧床休息13天，密切监护,重点总结,冠心病的分型（5）典型心绞痛的临床症状（5）心绞痛的分型诊断（3）心绞痛的治疗 发作期 硝酸酯（1、2代）；钙拮抗剂 缓解期 冠心病的二级预防用药（A、B、C、D、E）、硝酸酯,60,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,重点总结冠心病的分型（5）60冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,药物治疗,阿司匹林血管紧张

30、素转换酶抑制剂（ACEI）肾上腺素能受体阻滞剂调脂治疗钙通道阻滞剂 硝酸酯制剂,61,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,药物治疗阿司匹林61冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/,阿司匹林,不可逆抑制血小板的环氧化酶，阻止TXA2的合成一次服用325mg，抑制血小板90%环氧化酶的活性75mg，PO，Qd，作用于每天10%的新生血小板,62,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,阿司匹林不可逆抑制血小板的环氧化酶，阻止TXA2的合成62冠,血管紧张素转换酶抑制剂,抑制RASS，阻断AngII的不良作用对合并心衰者尤为适宜常用有卡托普利 、贝那普利等,63,

31、冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,血管紧张素转换酶抑制剂抑制RASS，阻断AngII的不良作用,肾上腺素能受体阻滞剂,减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作常用的制剂有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能严重心衰、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用与硝酸酯制剂合用时剂量应偏小，以避免体位性低血压,64,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,肾上腺素能受体阻滞剂减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的,调脂治疗,主要是他汀类药物稳定粥样硬化斑快，减少破裂抗血小板聚集常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等,65,冠心病冠状动脉粥样硬

32、化性心脏病,12/29/2022,调脂治疗主要是他汀类药物65冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,钙通道阻滞剂,扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷常用制剂有维拉帕米、地尔硫卓治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米、地尔硫卓与阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险,66,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,钙通道阻滞剂扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛66冠心病冠状动脉,硝酸酯制剂,硝酸甘油：最常用，舌下含化12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。其中76在3分钟内见效。副作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，

33、偶有血压下降。首次用药时，患者宜平卧片刻硝酸异山梨酯（消心痛）：舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时 亚硝酸异戊酯 ：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10一15秒内开始，数分钟即消失,67,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,硝酸酯制剂硝酸甘油：最常用，舌下含化12分钟即开始起作用，,外科手术治疗,冠状动脉搭桥术： 取患者自身的大隐静脉或乳内动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应适应证左冠状动脉主干病变冠状动脉3支病变需施行心脏瓣膜替换术、室壁瘤

34、切除术的患者有手术适应证者可同时施行本手术,68,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,外科手术治疗冠状动脉搭桥术： 取患者自身的大隐静脉或乳内动脉,病例摘要,患者，男，48岁，干部。自两年前开始，每于急走、登梯时出现胸骨后压榨感，休息数分钟后可以缓解。近1个月来疼痛发作较频，每日l3次，每次约12 min，经含“硝酸甘油”后可以缓解。1小时前在骑车上班的途中再次出现胸骨后疼痛，疼痛较前剧烈，并向颈部、左臂内侧放射，伴冷汗，恶心，立即含服“硝酸甘油”2片，未能缓解，呕吐2次，为胃内容物。,69,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病例摘要 患者，男，48岁，干

35、部。自两年前开始，每于急,病例摘要,到医务室就诊，在5mim内连续含服“硝酸甘油”2片，并肌内注射“阿托品”一针，疼痛仍未缓解，觉头昏、乏力、心悸、气短、大汗、四肢发冷，由车急送入院。 既往体健，无心悸、气促、水肿病史，否认高血压、风心病、糖尿病史，吸烟38年，20支天，家庭成员中无类似病史。,70,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病例摘要到医务室就诊，在5mim内连续含服“硝酸甘油”2片，,病例摘要,体格检查：T 376，P 118次min，R 28次min，P 9060 mmHg。稍胖，急性痛苦面容，焦虑不安，神清合作，口唇发绀，四肢湿冷。颈软，气管居中，甲状腺不大，

36、未见颈静脉充盈及动脉搏动。胸廓稍呈桶状，双肺未闻及干、湿性罗音。,71,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病例摘要 体格检查：T 376，P 118次mi,病例摘要,心浊音界不大，心率118次min，律齐，第一心音低钝，可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。下肢无水肿，脊柱四肢神经系统未查。实验室检查：Hb 120 gL，WBC 11109/L。N 0.8，L 0.2 ，天冬氨酸转氨酶(AST) 40U。,72,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病例摘要心浊音界不大，心率118次min，律齐，第一心音低,病例摘要,问题：1、该患者最可能的诊断是什

37、么?其依据?2、最有诊断价值的辅助检查是什么?3、简述抢救原则。,73,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病例摘要问题：73冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2,急性心肌梗死,74,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,急性心肌梗死 74冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,概 念,心肌梗死: 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 属冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率 0.20.6,75,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,概 念 心肌梗

38、死:75冠心病冠状动脉,病因和发病机制,冠脉动脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立血供急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。,76,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病因和发病机制冠脉动脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建,发病机制,急性管腔内血栓形成 不稳定的粥样斑块破溃 粥样斑块内或其下发生出血 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,77,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,发病机制 急性管腔内血栓形成77冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏,冠脉血栓,78,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,冠脉血栓78冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1

39、0/2/2022,诱 因,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足饱餐特别是进食多量脂肪后用力大便,79,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,诱 因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常79冠心病冠状,病 理,冠状动脉病变 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 心肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周 周形成瘢痕愈合,80,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,病 理冠状动脉病变 80冠心

40、病冠状动脉粥样硬化性心脏病10,81,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,81冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,梗塞血管与梗死部位,左前降支：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死右冠脉：引起左心室膈面(右冠状动脉优势)、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左回旋支：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉优势时），可累及房室结左主干：引起左心室广泛梗死,82,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,梗塞血管与梗死部位82冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2,临床表现,先兆50%-81.2%的患者乏力、烦躁、胸部不适、心悸以新发生心绞痛，或

41、原有心绞痛加重为最突出,83,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现先兆83冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/20,临床表现症状,疼痛: 2. 全身症状: 3. 胃肠道症状: 4. 心律失常: 5. 低血压和休克: 6. 心力衰竭:,84,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状 疼痛: 84冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现症状,疼痛 多发生于清晨安静时，程度重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油多不能缓解 常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛部位不典

42、型，易造成误诊,85,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状 疼痛85冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10,临床表现症状,全身症状 发热、心动过速、WBC增高和血沉增快坏死物质吸收所引起一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关体温一般在380C左右，很少超过390C持续约一周,86,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状 全身症状86冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现症状,胃肠道症状可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆 ,87,冠心病冠状

43、动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状胃肠道症状87冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,临床表现症状,心律失常:见于75%95%的患者。伴乏力、心悸、头晕、晕厥等。多发生于起病12天，以24h内最多见。以室性心律失常最多见。房室传导阻滞（下壁心梗）。,88,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状心律失常:88冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,低血压和休克 休克多在起病后数小时至1周内发生， 见于约20的患者 主要是心源性，为心肌广泛(40以上)坏死，心排血量急剧下降所致 有些患者尚有血容量不足的因素参与,临床表现症状,89,冠心病冠状动脉粥样硬化性心

44、脏病,12/29/2022,低血压和休克临床表现症状89冠心病冠状动脉粥样硬化性,临床表现症状,心力衰竭 主要是急性左心衰竭系梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降,90,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现症状心力衰竭 90冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病1,临床表现体征,心脏：心率增快，少数可减慢；第一心音 减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压：几乎所有病人都有血压下降,且可 能不再恢复其他:

45、 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征,91,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,临床表现体征心脏：心率增快，少数可减慢；第一心音,辅助检查心电图表现,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 0.1mV,92,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,辅助检查心电图表现特征性改变92冠心病冠状动脉粥样硬化性心,93,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,93冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,心电图分期,动态性改变 有Q波

46、心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时 2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,94,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,心电图分期动态性改变94冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10,心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时2日 ST抬高下降 T下降倒置 Q波出现近期（亚急期） 数日2周 ST抬高下降至正常 T平坦或倒置 Q波陈旧期（愈合期） 数周至数月后 ST-T正常或T倒置、Q波,95,冠

47、心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,心肌梗死ECG的演变及分期95冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,96,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁V,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,97,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图97冠心病冠状动脉粥样硬化性,非ST段抬高性心梗,ST段普遍性压低（

48、avR、V1除外）T波倒置加深成对称型。持续数日或数周后恢复 或T波改变在16个月恢复。,98,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,非ST段抬高性心梗ST段普遍性压低（avR、V1除外）98冠,实验室检查,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,12小时后，WBC可增至(1020) 109/L.,99,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,实验室检查一般化验检查

49、12小时后，WBC可增至(102,其他检查,超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描心向量图,100,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,其他检查超声心动图100冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/,诊断,诊断依据：典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化三条标准中的两条,101,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,诊断诊断依据：101冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1）

50、 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,新的 A M I 诊断指南,102,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,新的 A M I 诊断指南102冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏,103,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,103冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病10/2/2022,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,104,冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病,12/29/2022,心肌梗死鉴别诊断 心绞痛104冠心病冠状动脉粥样硬化,并发症,乳头肌功能失调或断裂 高达50%，