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1、教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点心肌梗死的心电监护、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,1,冠心病医学教案,12/29/2022,教学要求冠心病的定义、病因及临床分型1冠心病医学教案10/2,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞冠状动脉功能性改变（痉挛） 心肌缺血缺氧或坏死 冠状动脉性心脏病，简称冠心病 缺血性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease
2、,2,冠心病医学教案,12/29/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,3,冠心病医学教案,12/29/2022,3冠心病医学教案10/2/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率,4,冠心病医学教案,12/29/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB,5,冠心病医学教案,12/29/2022,冠状动脉
3、粥样硬化性心脏病病因、危险因素 年龄性别血脂异常,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,6,冠心病医学教案,12/29/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素发病机制,7,冠心病医学教案,12/29/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素内皮损伤脂质浸润血栓形,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素发病机制临床分型,隐匿型,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO将冠心病分为五型：,8,冠心病医学教案,12/29
4、/2022,冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素隐匿型心绞痛型心梗型缺,心 绞 痛,定义,病因及发病机制,临床表现,诊断,治疗,9,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 病因及发病机制 临床表现 诊断,心 绞 痛,定义,冠脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征,angina pectoris,10,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 冠脉供血不足angina pectori,心 绞 痛,定义,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,11,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义
5、发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血,氧供,氧耗,心 绞 痛,12,冠心病医学教案,12/29/2022,冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心 绞 痛1,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,13,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,14,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,疼痛发生于当时,15,冠心病
6、医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,16,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,17,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,18,冠心病医学教
7、案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,体征：面色苍白、出冷汗、心率快心尖部杂音,19,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 体征：19冠,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图冠状动脉造影放射性核素其他,20,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查,心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低0.1mV ，T波倒置）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：,心 绞 痛,21,冠心病医学教案,12/29/2022,心电图心 绞
8、 痛21冠心病医学教案10/2/2022,稳定型心绞痛发作时ECG,22,冠心病医学教案,12/29/2022,稳定型心绞痛发作时ECG 22冠心病医学教案10/2/202,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他,23,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,诊断要点,年龄和存在冠心病危险因素根据典型的发作特点和体征休息或含服硝酸甘油可缓解诊断仍有困难，可考虑心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影,24,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞
9、痛定义 发病机制 临床表现 相关检查,稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛,不稳定型,心 绞 痛,分型诊断,25,冠心病医学教案,12/29/2022,根据加拿大心血管病学会分类级：一般体力活动（步行登楼梯）不受限，仅在强、快持续用力时发生。级：一般体力活动轻度受限，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。级：一般体力活动显著受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层楼可引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生。,心 绞 痛,26,冠心病医学教案,12/29/2022,根据加拿大心血管病学会
10、分类心 绞 痛26冠心病医学教案10/,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,诊断要点,治疗要点,原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 目标： 缓解急性发作 预防再发作治疗措施：发作时缓解期,相关检查,27,冠心病医学教案,12/29/2022,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 诊断要点,发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧,心 绞 痛,28,冠心病医学教案,12/29/2022,发作时治疗：心 绞 痛28冠心病医学教案10/
11、2/2022,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度,29,冠心病医学教案,12/29/2022,缓解期治疗：心 绞 痛避免各种诱因29冠心病医学教案10/2,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物调整血脂药物中医中药,30,冠心病医学教案,12/29/2022,缓解期治疗：心 绞 痛作用持久、联合用药30冠心病医学教案1,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 增强型
12、体外反搏,心 绞 痛,31,冠心病医学教案,12/29/2022,缓解期治疗：心 绞 痛31冠心病医学教案10/2/2022,心绞痛,护理诊断疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关护理措施 休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 避免诱因 饮食指导,32,冠心病医学教案,12/29/2022,心绞痛护理诊断32冠心病医学教案10/2/2022,33,冠心病医学教案,12/29/2022,33冠心病医学教案10/2/2022,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,34,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊,心肌梗死,定义,冠
13、脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性坏死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）,35,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 冠脉供血急剧减少或中断35冠心病医学教案1,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,36,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,37,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 37冠心病医学教,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,38,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理
14、38冠心病医学教,39,冠心病医学教案,12/29/2022,39冠心病医学教案10/2/2022,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,40,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 40冠心病医学教,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆症状体征,50%81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗,41,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆症状体征,疼痛全身症状 发热 白细胞胃
15、肠道症状心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,42,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先,心肌梗死,43,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同2、,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆症状体征,心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM血压下降全身表现,44,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆症状体征并发症,乳头肌肉功能失调或断裂心
16、脏破裂栓塞心室壁瘤心梗后综合征,45,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱血常规血沉,心电图心超放射性核素,46,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白乳酸脱氢酶（LDH1）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,47,冠心病医学教案,12/29/2022
17、,1234567 5 10 15酶活性心梗后时间（,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱血常规血沉,心电图心超放射性核素,48,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,损伤区：ST段弓背向上抬高 坏死区：宽而深的Q波 缺血区：T波倒置,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,49,冠心病医学教案,12/29/2022,损伤区：ST段弓背向上抬高 特征性改变心肌梗死49冠心病医,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,50,冠心病医学教案,12/29/2022,特征性改变心肌梗死50冠心病医学教案10/2/2022,51,
18、冠心病医学教案,12/29/2022,51冠心病医学教案10/2/2022,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,52,冠心病医学教案,12/29/2022,特征性改变心肌梗死52冠心病医学教案10/2/2022,特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁,心肌梗死,53,冠心病医学教案,12/29/2022,特征性改变心肌梗死53冠心病医学教案10/2/2022,特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁、aVF ：下壁,心肌梗死,54,冠心病医学教案,12/29/2022,特征性改变心肌梗死54冠心病医学教案10/2/2022,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断
19、要点,临床表现心电图心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,55,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,心肌梗死,56,冠心病医学教案,12/29/2022,坏死心绞痛心梗发热无常有WBC、N、E无常有ESR增快,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,治疗护理要点,57,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,心肌梗死,治疗护理要点,原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症,58,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则5
20、8冠心病医学教案10/2/2,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常,59,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则迅速转运59冠心病医学教案10,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林,60,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 休息60冠,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失
21、常控制休克治疗心力衰竭其他,哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注,61,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 哌替啶（度,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,介入治疗 PTCA+支架 溶栓（3-6h,最多12h) 移植,62,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 介入治疗,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,室早
22、 室速 室颤 窦缓 AVB,63,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 室早 室速,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,左心衰竭慎用洋地黄右心衰竭慎用利尿剂,64,冠心病医学教案,12/29/2022,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗左心衰竭慎用洋地,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9，P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦
23、躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70， ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,病例讨论,65,冠心病医学教案,12/29/2022,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部病例讨论6,完整诊断：？治疗原则： 1、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,66,冠心
24、病医学教案,12/29/2022,完整诊断：？病例讨论66冠心病医学教案10/2/2022,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,67,冠心病医学教案,12/29/2022,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏,（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧
25、张情绪，限制探视，避免不良 刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、低脂清淡易消化流质饮 食，少 量多餐，不宜过饱 记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,68,冠心病医学教案,12/29/2022,（1）一般护理：病例讨论68冠心病医学教案10/2/2022,（2）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速
26、按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,69,冠心病医学教案,12/29/2022,（2）给药护理：病例讨论69冠心病医学教案10/2/2022,（3）病情观察：心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,70,冠心病医学教案,12/29/2022,（3）病情观察：病例讨论70冠心病医学教案10/2/2022,（4）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导ABCDE,病例讨论,71,冠心病医学教案,12/29/2022,（4）预防并发症：病例讨论71冠心病医学教案10/2/202,总结,急性心梗不要慌，首先镇痛并吸氧。烦躁不安用安定，室颤猝死注意防。利多卡因是首选，静注静点要适量。溶栓抗凝及早上，心脏介入效最强。心脏减负心得安，减慢心率防耗氧。心衰主要减负荷，早期缓上洋地黄。静卧大便要通畅，不要急于下病床,72,冠心病医学教案,12/29/2022,总结 急性心梗不要慌，首先镇痛并吸氧,
