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1、内科学淋巴瘤,内科学淋巴瘤,流行病学,总发病率男性为1.3910万，女性为0.84/10万各年龄均可发病，以20-40岁为多见HD仅占8-11我国淋巴瘤死亡率为1.510万，每年新增患者约2.5万人，死亡人数接近2万人。在男性10大好发肿瘤中占第9位，在女性中位列第10位,2,内科学淋巴瘤,流行病学总发病率男性为1.3910万，女性为0.84/10,肿瘤发生率,3,内科学淋巴瘤,肿瘤发生率3内科学淋巴瘤,病因与发病机制,EB病毒与HL、儿童Burkitt淋巴瘤发病相关逆转录病毒HTLV与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关免疫缺陷，如AIDS
2、、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等患者淋巴瘤发病率增高,4,内科学淋巴瘤,病因与发病机制EB病毒与HL、儿童Burkitt淋巴瘤发病相,病理分型,霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,5,内科学淋巴瘤,病理分型霍奇金淋巴瘤（HL）5内科学淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,6,内科学淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤 6内科学淋巴瘤,R-S细胞,典型的R-S细胞是一种直径2050um或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，稍嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形，呈双叶或多叶状，以致细胞看起来像双核或多核细胞。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。核内有一非常大的，直径与红细胞相当的，嗜酸性的
3、中位核仁，周围有空晕。,R-S细胞 典型的R-S细胞是一种直径2050um或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，稍嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形，呈双叶或多叶状，以致细胞看起来像双核或多核细胞。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。核内有一非常大的，直径与红细胞相当的，嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。,7,内科学淋巴瘤,R-S细胞典型的R-S细胞是一种直径2050um或更大的双,病理分型/霍奇金淋巴瘤,组织学发现R-S细胞为特征四种病理类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞减少型预后与分型密切相关，依次变差我国混合细胞型最多见,8,内科学淋巴瘤,病理分型/霍奇
4、金淋巴瘤组织学发现R-S细胞为特征8内科学淋巴,病理分型/霍奇金淋巴瘤（1965 RYE）,1淋巴细胞为主型(LP)：以中、小淋巴细胞增生为主，有时以组织细胞增生为主；典型R-S细胞不易找到。2结节硬化型(NS)：以双折光宽胶原纤维束，将存在腔隙型R-S细胞的淋巴组织分隔成大小不一结节为特征，典型R-S细胞罕见。 3混合细胞型(MC)：典型R-S细胞和H细胞多，炎性细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。 4淋巴细胞消减型(LD)：除存在典型R-S细胞外，还可出现许多多形性R-S细胞(网状细胞型)或弥漫性非双折光纤维组织增生，反应性炎性细胞显著减少。,9,内科学淋巴瘤,病理分型/霍奇金淋巴瘤（19
5、65 RYE）1淋巴细胞为主型,病理分型/霍奇金淋巴瘤（2001 WHO）,结节性淋巴细胞为主型NLPHL无经典RS典型HL 1富于淋巴细胞淋巴细胞型(LRCHL)经典RS 2结节硬化型(NSHL) 3混合细胞型(MCHL) 4淋巴细胞消减型(LDHL),10,内科学淋巴瘤,病理分型/霍奇金淋巴瘤（2001 WHO）结节性淋巴细胞为主,非霍奇金淋巴瘤,11,内科学淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤 11内科学淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤IWF1982,低度：小淋巴细胞、滤泡性小裂、滤泡性大小混合中度：滤泡性大裂、弥漫性小裂、弥漫大细胞、弥漫性大小混合高度：免疫母细胞、淋巴母细胞、小无裂,12,内科学淋巴瘤,非霍
6、奇金淋巴瘤IWF1982低度：小淋巴细胞、滤泡性小裂、滤,病理分型/非霍奇金淋巴瘤,分型系统复杂。WHO(2001)中常见亚型如下：边缘区淋巴瘤MZL,BCL-2滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤(CD5+)MCL,BCL-2弥漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤MYC:t(8;14)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤CD30周围性T细胞淋巴瘤PTCL,HTLV-1赛塞里综合征,13,内科学淋巴瘤,病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系统复杂。WHO(2001)中常,WHO(2001)与前不同,范围更广：慢淋、毛白、骨髓瘤均被列入划分更细：免疫类型如间变性大细胞对预后判断更有利：不仅限于形态学,14,
7、内科学淋巴瘤,WHO(2001)与前不同范围更广：慢淋、毛白、骨髓瘤均被列,淋巴瘤病理诊断进展,新诊断技术的出现（尤其是免疫病理学、细胞遗传学、分子生物学）； 临床淋巴肿瘤治疗方案的改进，使淋巴组织肿瘤的治疗有了新的进展，临床医师对病理诊断的要求进一步提高（良恶性的明确鉴别及恶性肿瘤的确切亚型分类）； 淋巴瘤新的分类方案的不断出现（1995年REAL分类，2001年的WHO分类）； 新的淋巴瘤类型的进一步确立（约10种新类型）;,15,内科学淋巴瘤,淋巴瘤病理诊断进展新诊断技术的出现（尤其是免疫病理学、细胞,淋巴瘤分型,淋巴瘤根据淋巴细胞本身T、B、NK等不同的类型；由于目前认为淋巴瘤是由于不
8、同淋巴细胞分化发育的不同阶段受阻所致，成为淋巴瘤分型的理论依据，即前身阶段、中间阶段、终末阶段的淋巴细胞形态、免疫表型各不相同，与之相对应的淋巴瘤也就各不相同，于是也就出现了各自对应的众多的不同类型。由于T、B、NK等淋巴细胞在正常淋巴组织中有特有的定位，如B细胞可定位于生发中心内、外套层、边缘带，而且不同位置中的B细胞形态、免疫表型各不相同，因此，相对应的淋巴瘤也有不同的病理及临床特点，这也从一个侧面增加了淋巴瘤分型的复杂性。目前已有许多研究证实，淋巴瘤可以出现不同类型的共存（组合性淋巴瘤）而且可以互相转化。这样分型的难度也就增加了。由于淋巴组织具有循环系统的特点，不仅可以有淋巴细胞，也可以
9、有其他造血细胞出现（粒细胞、组织细胞等）以及其他肿瘤细胞转移到淋巴组织中，也就造成淋巴瘤分型复杂的原因之一。,16,内科学淋巴瘤,淋巴瘤分型淋巴瘤根据淋巴细胞本身T、B、NK等不同的类型；,临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大多累及颈部、腋窝、纵隔、腹膜后等可产生相应的压迫症状，如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉综合征；腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等侵犯器官：肺浸润、胸水、骨质破坏、肝脾大发热、盗汗、体重下降等B组症状,17,内科学淋巴瘤,临床表现无痛性进行性淋巴结肿大17内科学淋巴瘤,分期,I期 病变仅限于2个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(I E).期
10、 病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(E)。期 横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及( S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期。 各期按全身症状分A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状：1.发热38以上，连续三天以上，且无感染原因；2. 6个月内体重减轻10以上；3.盗汗。,18,内科学淋巴瘤,分期I期 病变仅限于2个淋巴结区()或单个结外器官局限受,HL与NHL的比较,19,内科学淋巴瘤,HL与NHL
11、的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均,实验室检查,病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。免疫组化、染色体检查、基因重排有助于NHL分型影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：浅表淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超/CT）、PET-CT血液和骨髓检查化验检查：ESR加快，LDH升高等。,20,内科学淋巴瘤,实验室检查病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通,伦琴，小图为他为夫人拍摄的第一张X片,21,内科
12、学淋巴瘤,伦琴，小图为他为夫人拍摄的第一张X片21内科学淋巴瘤,右肺非何杰金淋巴瘤,22,内科学淋巴瘤,右肺非何杰金淋巴瘤22内科学淋巴瘤,鉴别诊断,与其他淋巴结肿大疾病鉴别 感染性 肿瘤性与发热为主要表现的疾病鉴别结外淋巴瘤的鉴别,23,内科学淋巴瘤,鉴别诊断与其他淋巴结肿大疾病鉴别23内科学淋巴瘤,内科学淋巴瘤培训课件,治疗/放化疗/HL,IA，IIA期：扩大野照射IB，IIB，III，IV期：联合化疗为主，可局部照射方案：MOPP（氮芥或环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼）或ABVD（阿霉素+博莱霉素+长春碱+甲氮咪胺）HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤,25,内科学淋巴瘤,治疗/放化疗/H
13、LIA，IIA期：扩大野照射25内科学淋巴瘤,治疗/放化疗/NHL,治疗策略以化疗为主惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗，侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主方案：CHOP（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）恶性度极高者有向白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理。,26,内科学淋巴瘤,治疗/放化疗/NHL治疗策略以化疗为主26内科学淋巴瘤,治疗/生物治疗,抗CD20单抗（利妥昔单抗）：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均适用； 可与CHOP方案联合CD52单抗Alemtuzumab(Campath21H) 干扰素胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗基因治疗Bcl-2反义
14、寡核苷酸,27,内科学淋巴瘤,治疗/生物治疗抗CD20单抗（利妥昔单抗）：凡CD20阳性的,干细胞移植,自体造血干细胞移植异基因：高度恶性、自体复发Allo-HSCT是治疗侵袭性NHL的有效方法,其远期复发率低,但是如何减少移植相关死亡率是目前需迫切解决的关键因素之一.,28,内科学淋巴瘤,干细胞移植自体造血干细胞移植28内科学淋巴瘤,其他治疗,手术治疗,29,内科学淋巴瘤,其他治疗手术治疗29内科学淋巴瘤,预后,预后与细胞类型及分期相关HL：5年生存率：淋巴细胞为主型94.3%；淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%，IV期31.9%NHL：还与年龄，结外病变，LDH升高等有关,30,
15、内科学淋巴瘤,预后预后与细胞类型及分期相关30内科学淋巴瘤,PET/CT:淋巴瘤疗效和预后评估价值几何?,正电子发射断层扫描(PET)作为常用的分子影像技术,采用与生物体内分子类似的放射性药物,观察活体的生物学变化。PET/CT整合了功能分子影像与解剖结构影像,具有高敏感性、高特异性和高对比度的优点,从不同角度提供了病变的生物学特征信息,已成为临床肿瘤分期和治疗后再分期的常用方法,而且其在很多肿瘤的疗效和预后监测方面具有重要价值。,31,内科学淋巴瘤,PET/CT:淋巴瘤疗效和预后评估价值几何?正电子发射断层,基本原理及临床应用,PET可以针对肿瘤特殊的生物学特点,通过选择不同的显像剂,从分子
16、水平显示肿瘤细胞的特征,为临床提供肿瘤特征化和诊治相关的信息,最常用的显像剂是18F-FDG(18氟标记的脱氧葡萄糖)。国外经验证实,凡是对治疗有反应的瘤组织,其肿瘤增殖减缓或停止,代谢活性降低,表现为瘤灶的血流速率降低,在PET上表现为18F-FDG或者11C-胸腺嘧啶核苷摄取减少。这种表现可以在治疗开始后早期提供治疗是否有效的客观证据,而不必等待数周至数月后的肿瘤体积变化来确定疗效。肿瘤方面的临床应用主要包括肿瘤定性诊断、肿瘤分期、肿瘤生物学特征判断、不明原发灶寻找、治疗计划制定、疗效监测和预测、肿瘤复发监测和再分期、肿瘤治疗新技术与新药研究等。,32,内科学淋巴瘤,基本原理及临床应用PE
17、T可以针对肿瘤特殊的生物学特点,通过,治疗前后PET/CT的临床意义,比较治疗前后的PET显像可以准确地反映疗效,在治疗早期使疗效不佳者避免无效治疗,在治疗结束后对疗效不佳者及时采用二线治疗以改善预后。以化疗前PET/CT检查作为基线片,评价FDG摄取水平在治疗前后的变化,此点非常重要。治疗中PET/CT扫描,通常为化疗2个周期结束后,通过与治疗前基线片比较,早期监测化疗效果,而且肿瘤的FDG摄取减少程度,对判断预后具有重要价值。化疗结束后(通常1个月以后),局部FDG持续摄取提示肿瘤残存。但受分辨率的影响,PET不足以分辨镜下微小肿瘤残存,因此治疗后FDG无明显摄取,并不能说明病理上肿瘤细胞
18、完全消失。,33,内科学淋巴瘤,治疗前后PET/CT的临床意义比较治疗前后的PET显像可以,PET/CT在疗效评价上的优势,目前临床上通常以CT等显示的肿瘤大小改变,即实体瘤疗效评价标准(RECIST)来判断疗效,但其敏感性和准确性有限,一般很难鉴别肿瘤与坏死或纤维化,因为组织代谢方面的改变要早于形态学改变,在肿瘤缩小与肿瘤细胞死亡间存在着时间滞后。而FDG在葡萄糖代谢水平较高的组织选择性聚集,可敏感地发现恶性肿瘤,而且在对一些肿瘤疗效预测方面显示了很大的临床潜力。在抗肿瘤治疗提倡个体化原则的今天,FDG PET/CT可以更好、更及时地评价各种特异性治疗的有效性,从而改善治疗方法。,34,内科
19、学淋巴瘤,PET/CT在疗效评价上的优势目前临床上通常以CT等显示的,不足之处,1.因PET图像的分辨率在5 mm左右,因而对小病灶的显示不理想,在测量小病灶时受部分容积效应的影响,可能对FDG摄取值的测定偏低;另外,对一些低度恶性肿瘤,可能表现为假阴性。2.存在非特异性摄取的问题。由于FDG的高摄取并不是肿瘤细胞的特异性改变,也可见于炎症细胞,有时PET/CT难以区分肿瘤与局部炎症、肉芽肿或坏死组织,会出现假阳性。,35,内科学淋巴瘤,不足之处1.因PET图像的分辨率在5 mm左右,因而对小,假阳性和假阴性,主要需与一些感染性病变(如结核、真菌等)进行鉴别,因为炎症区域内激活的巨噬细胞或粒细
20、胞等炎细胞摄取18F-FDG增高。其次,治疗后胸腺增生及骨髓增生都可致局部18F-FDG摄取增高,可出现假阳性。低度恶性淋巴瘤(如部分黏膜相关淋巴瘤和惰性淋巴瘤)及1 cm的病灶可无18F-FDG摄取增高。另外,对骨髓受侵的评价,PET/CT需要结合磁共振成像(MRI)以鉴别骨髓增生、弥漫性骨髓浸润及骨髓感染。,36,内科学淋巴瘤,假阳性和假阴性主要需与一些感染性病变(如结核、真菌等)进行鉴,欧洲放射学杂志Eur J Radiol 2008, 66(2): 325,图1 全身PET扫描(图1a)、双侧下肢PET/CT触合图像(图1b)和股骨MRI T1加权像(图1c)示淋巴瘤侵及全身多个部位,包括双侧股骨骨髓。,37,内科学淋巴瘤,欧洲放射学杂志Eur J Radiol 2008, 6,Thank you!,38,内科学淋巴瘤,Thank you!38内科学淋巴瘤,
