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1、儿科病史与体格检查,儿科病史与体格检查儿科病史与体格检查概述准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础 基本功病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）2021/4/27,儿科病史与体格检查儿科病史与体格检查儿科病史与体格检查概述准,概述,准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础 基本功病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）,2021/4/27,概述准确的病史采集和体格检查2021/4/27,病史采集和
2、记录,病史采集 准确（认真听、重点问）-患儿和家长 人文关怀（温和、关心、尊重） 灵活调整（反应，病情） 保护性医疗原则（轻柔、温暖） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,2021/4/27,病史采集和记录病史采集2021/4/27,病史采集和记录,采集前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺玩具,2021/4/27,病史采集和记录采集前器械准备2021/4/27,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉稀”？病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写,2021/
3、4/27,病史采集和记录病史记录2021/4/27,入院病历格式和要求,入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄* 供史者及其可靠性民族 联系人及地址电话*籍贯 病史完成时间,2021/4/27,入院病历格式和要求,入院病历格式和要求,主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况时间先后 详细 伴随症状 -与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ 一般状况-神纳 二便情况,20
4、21/4/27,入院病历格式和要求主诉(20字以内）2021/4/27,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G1P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？ 漏种,2021/4/27,入院病历格式和要求个人史2021/4/27,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,2021/4/27,入院病历格式和要求过去史：既往健康状态2021/4/27,体格检查,注意事项 建立良好的关系 增
5、加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ）,2021/4/27,体格检查注意事项2021/4/27,入院病历格式和要求,体 格 检 查一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,2021/4/27,入院病历格式和要求,入院病历格式和要求,头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜
6、 咽部 扁桃体,2021/4/27,入院病历格式和要求头部及其器官2021/4/27,入院病历格式和要求,颈部: 强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,2021/4/27,入院病历格式和要求颈部: 强直/气管/甲状腺/血管2021/,入院病历格式和要求,心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,2021/4/27,入院病历格式和要求心脏2021/4/27,入院病历格式
7、和要求,左锁骨中线（左乳线）,cm,心 界 图,前正中线(右胸骨线),2021/4/27,入院病历格式和要求左锁骨中线（左乳线）cm心 界 图前正中线,各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线,2021/4/27,各年龄小儿心界,入院病历格式和要求,腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音,2021/4/27,入院病历格式和要求腹部2021/4/27,入院病历格式和要求,脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 （吸吮、觅食、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征,2021/4/27,入院病历格式和要求脊柱和四肢2021/4/27,入院病历格式和要求,辅 助 检 查摘 要 与 讨 论诊疗计划 入院诊断治疗原则 主要疾病拟作主要检查 并发疾病 伴发疾病 XXX,2021/4/27,入院病历格式和要求辅 助 检 查2021/4/27,Thank you,20,Thank you 20,谢谢观赏,谢谢观赏,
