儿科营养支持培训课件.ppt

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1、儿科营养支持,儿科营养支持,小儿营养状态特征,体重小生长代谢快液体需要量大身体结构比例与成人不同体内热量储备少器官发育不成熟,的耐受性差对营养物质缺乏,儿科营养支持,2,小儿营养状态特征体重小的耐受性差儿科营养支持2,任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态,儿科营养支持,3,任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化；儿科营养,营养支持的目的,提供适当的营养物质预防或治疗急性蛋白质能量营养不良提高原发病的治疗效果改善预后保证小儿正常的生长发育,儿科营养支持,4,营养支持的目的提供适当的营养物质儿科营养支持4,营养状况

2、测定和监测,机体状态的测定机体动态指标的测定机体适应能力的测定人体测量,儿科营养支持,5,营养状况测定和监测机体状态的测定儿科营养支持5,血 浆 蛋 白 特 性 种类 半衰期 分子量 合成部位 体内储量 影响因素 正常值白蛋白 1020天 66,000 肝脏 大 炎症、肝肾疾患、 3548 g/L 脱水、创伤转铁蛋白 89天 77,000 肝脏 小 炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L前白蛋白 2天 54,400 肝脏 小 炎症、肾疾患 15769 mg/L视黄醇结 12小时 21,000 肝脏 小 炎症、维生素A缺乏、 2776 mg/L合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合 424小时 4

3、40,000 网状内皮细胞 小 创伤、烧伤、休克、 36516g/ml蛋白 纤维母细胞 败血症、DIC 肝细胞,儿科营养支持,6,儿科营养支持6,代谢状况的测定,二氧化碳产生量呼吸商（RQ） 氧耗量生理范围：0.71.2,儿科营养支持,7,代谢状况的测定 二氧化碳产生量儿科营养支持7,经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生长,儿科营养支持,8,经肠营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生,胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜萎缩,（）,（）,？,儿科营养支持,9,胃肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜,小儿营养支持的方法,胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分完全 经口进食

4、 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径,儿科营养支持,10,小儿营养支持的方法胃肠道功能儿科营养支持10,胃肠外营养（Parenteral Nutrition),儿科营养支持,11,胃肠外营养（Parenteral Nutrition),名 称 的 演 变,静脉高营养（Intravenous hyperalimentation)全静脉营养(Total intravenous nutrition)胃肠外营养 （静脉营养)(PN 或 intravenous nutrition),儿科营养支持,

5、12,名 称 的 演 变静脉高营养儿科营养支持12,完全胃肠外营养（TPN）适 应 症,患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，伴以下情况：估计5天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%估计35天内经口提供的营养素不足人体需要的80%患儿处于应激或高代谢状态,儿科营养支持,13,完全胃肠外营养（TPN）适 应 症患儿营养状况良好，但预计,胃肠外营养的途径,外周静脉中心静脉PVCCVC,儿科营养支持,14,胃肠外营养的途径儿科营养支持14,TPN通路外周静脉,经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开骨髓输液,儿科营养支持

6、,15,TPN通路外周静脉经皮外周静脉穿刺儿科营养支持15,TPN通路中心静脉,经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）中心静脉导管颈内静脉、 锁骨下静脉、 股静脉脐静脉置管植入式输液港（port）,儿科营养支持,16,TPN通路中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管（PICC）儿,儿科营养支持,17,途径适应症优 点缺 点外穿刺短期操作容易，低消耗易脱出，阻塞,静脉通路相关并发症急性,气胸穿破血管导致大出血穿破心脏导致 心包填塞气体栓塞导管位置异常,儿科营养支持,18,静脉通路相关并发症急性气胸儿科营养支持18,感染 静脉炎导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成肺栓塞上腔静脉综合征导管移行引起液

7、体外渗,静脉通路相关并发症长期,儿科营养支持,19,感染 静脉炎静脉通路相关并发症长期儿科营养支持19,营养基质应具有的条件,水溶性溶液价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似,儿科营养支持,20,营养基质应具有的条件水溶性溶液儿科营养支持20,营 养 基 质,水蛋白质氨基酸脂肪脂肪乳剂碳水化合物葡萄糖维生素脂溶性、水溶性微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、 胰岛素、鱼油等,儿科营养支持,21,营 养 基 质水儿科营养支持21,水,营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调

8、整液体的张力和渗透压满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失,儿科营养支持,22,水营养物质存在的媒介和代谢底物儿科营养支持22,蛋白质（氮）,应用目的机体创伤的修复生长发育提供热量,儿科营养支持,23,蛋白质（氮）应用目的儿科营养支持23,蛋白质（氮）简介,肽链的立体结构长肽链短肽链氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸,儿科营养支持,24,蛋白质（氮）简介肽链的立体结构儿科营养支持24,必需氨基酸（EAA）,蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨（嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）,儿科营养支持

9、,25,必需氨基酸（EAA）蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸儿科营养支,静脉应用的蛋白质剂型,水解蛋白液L-结晶氨基酸混合液标准配方特殊配方（婴儿、疾病、老年.）L-结晶氨基酸混合液特殊短肽,儿科营养支持,26,静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液儿科营养支持26,标准氨基酸注射液,L-氨基酸的种类弱酸结晶体总氨基酸氮的含量渗透压电解质含量必需氨基酸总氮比值非蛋白热卡的含量,儿科营养支持,27,标准氨基酸注射液L-氨基酸的种类儿科营养支持27,儿科氨基酸制剂的特点,L-氨基酸种类增多（18、19、20种）E/T比值3支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量降低硫化氨基酸（例：

10、蛋氨酸）含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量添加牛磺酸,儿科营养支持,28,儿科氨基酸制剂的特点L-氨基酸种类增多（18、19、20种）,特殊短肽,谷胺酰氨双肽丙氨酸甘氨酸半胱氨酸双肽丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸（水溶性增加）,儿科营养支持,29,特殊短肽谷胺酰氨双肽儿科营养支持29,影响氨基酸效果的因素,氨基酸的种类氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡（氮量 g ：非蛋白热卡 cal = 1:150200）充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）,儿科营养支持,30,影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类儿科营养支持30,脂肪乳剂（lipid emulsion),在胃肠外营养中的作用提供能源作为独特组分参与机体重要代谢

11、功能（例如：细胞膜合成、炎症反应）,儿科营养支持,31,脂肪乳剂（lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用,脂肪乳剂的特点,小体积、高热卡（10% 1.1 cal/ml;20% 2.0cal/ml)接近等渗液体(渗透压300350 mmol/L)不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用）可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体,儿科营养支持,32,脂肪乳剂的特点小体积、高热卡儿科营养支持32,外源性脂肪乳剂,甘油三酯 （核心）磷脂 （外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒,添加剂（乳化剂、增渗剂等）,儿科营养支持,33,外源性脂肪乳剂添加剂（乳化剂、增渗剂等）儿科营养支持33,外源性脂肪乳剂的代谢,FA,TG

12、FA,PLFA,CO2,KB,EMTGFA,残余TGFA,FA,TG,LPL,NEFAs,FA,VLDLPLFA,PLFA,肝脏,肝外组织,儿科营养支持,34,外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KB EM,脂 肪,脂肪甘油三酯（1分子甘油和3分子脂肪酸组成）CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3,儿科营养支持,35,脂 肪脂肪甘油三酯儿科营养支持35,脂肪酸的分类,根据碳键分类饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（-3, -6）必需脂肪酸根据碳链长度分类短链脂肪酸 S （24 C）中链脂肪酸 M （612 C）长链脂肪酸 L （14 C）,儿科营养支持,36,脂肪酸的分

13、类根据碳键分类儿科营养支持36,甘油三酯的分类,LCT,MCT,MCT/LCT,STGs,M,L M,M,M,M,M,M,L,L,M,L,L,L,L,L,L,M,儿科营养支持,37,甘油三酯的分类LCTMCTMCT/LCTSTGsML MMM,必需脂肪酸的代谢过程,-6系列18:2(9,12)亚油酸18:3(6,9,12)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16),-3系列18:3(9,12,15)亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)E

14、PA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHA,儿科营养支持,38,必需脂肪酸的代谢过程 -6系列-3系列儿科营养支持38,3脂肪酸亚油酸（18:2n6)-亚麻酸（18:3n3)-同型亚麻酸（20:3n3)白三烯 花生四烯酸（20:4n6) 组织磷脂脂加氧酶磷脂酶环氧酶前列环素 ENDOPEROXIDES血栓素前列腺素（PG）,花生四烯酸代谢途径,儿科营养支持,39,3脂肪酸亚油酸（18:2n6)花生四烯酸代谢,脂肪乳剂制剂的发展历程,长链脂肪乳剂（红花油豆油）中长链脂肪乳剂富含橄榄油的脂肪乳剂含有鱼油的脂肪乳剂结构脂肪,儿科营养支持,40,脂肪乳剂

15、制剂的发展历程长链脂肪乳剂（红花油豆油）儿科营养支,长链脂肪乳剂（LCT）,红花油或大豆油为原料多不饱和脂肪酸（-6 亚油酸）含量高达5254%进入线粒体需肉毒碱参与易于脂性炎性介质产生多种浓度制剂（10%、20%和30%）植物固醇含量较高,儿科营养支持,41,长链脂肪乳剂（LCT）红花油或大豆油为原料儿科营养支持41,中链脂肪乳剂（MCT）,分子量小、溶解度高易水解 、体内消除快再脂化率低，对肝脏损害小不干扰胆红素代谢不依赖肉毒碱转运 酮体生成率高不含必需脂肪酸,儿科营养支持,42,中链脂肪乳剂（MCT）分子量小、溶解度高儿科营养支持42,脂肪酸代谢示意图,LCFA LCT MCT MCFA

16、 LCFA-CarnLCFAAc-CoAMCFA ATP KB,儿科营养支持,43,脂肪酸代谢示意图 LCFA LCT MCT,现推荐的脂肪乳剂剂型,1:1w:wMCT/LCT(中长链脂肪乳剂）,儿科营养支持,44,现推荐的脂肪乳剂剂型1:1w:w儿科营养支持44,添加鱼油的脂肪乳剂,改变细胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立,减轻炎症反应,即将推荐的剂型FO:LCT:MCT1 : 4 : 5,儿科营养支持,45,添加鱼油的脂肪乳剂改变细胞膜磷脂中减轻炎症反应即将推荐的剂型,添加橄榄油的脂肪乳剂,橄榄油主要为油酸（

17、-1多不饱和脂肪酸）降低亚油酸（-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应推荐混合比例橄榄油:亚油酸80：20,儿科营养支持,46,添加橄榄油的脂肪乳剂橄榄油主要为油酸（-1多不饱和脂肪酸）,碳水化合物葡萄糖,价格低廉多种浓度制剂机体组织利用完全利于氨基酸正氮平衡易于监测可用胰岛素调节葡萄糖血浓度溶液不含张力，却具有渗透压,儿科营养支持,47,碳水化合物葡萄糖价格低廉儿科营养支持47,不同浓度葡萄糖溶液的渗透压,浓度5%10%25%50%渗透压25350512632525（mmol/L),儿科营养支持,48,不同浓度葡萄糖溶液的渗透压儿科营养支持48,儿科营养支持培训课件,三大营养物质所占热量的比

18、值,氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖2:3:5,儿科营养支持,50,三大营养物质所占热量的比值氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖儿,其它营养基质,电解质（Na, K, Cl, Ca, P.)微量元素维生素脂溶性（A, D, E, K）水溶性（B, C）,儿科营养支持,51,其它营养基质电解质（Na, K, Cl, Ca, P.)儿,营养物质的应用原则,日需液量110 kg 100ml/kg1120 kg1000 + 50（第二个10kg内的kg)20kg1500 + 20（第三个10kg内的kg),儿科营养支持,52,营养物质的应用原则日需液量儿科营养支持52,营养物质的应用原则,种类起始用量递

19、加幅度最大量 主要监测指标AA0.51 g/kg0.5g/kg/d2.53氮平衡FA0.51 g/kg0.5g/kg/d33.5 血清澄清度GS46 mg/kg/min0.51710 血、尿糖Na24mmol/kg K12mmol/kg 血电解质Cl被动 Vit(水)Vit(脂) 1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。Trace,儿科营养支持,53,营养物质的应用原则种类起始用量递加幅度最大量,营养物质的应用举例5kg 婴儿TPN,第一天 第七天1、全天预计总液量120ml/kg 600ml 150ml/kg 750ml2、乳剂相关液体（1）10%F 1g/kg 50ml3g/kg 150

20、ml（2）脂溶Vit1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml（3）水溶Vit1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml小结540/60ml590/160ml,儿科营养支持,54,营养物质的应用举例5kg 婴儿TPN 第一天,营养物质的应用举例,第一天 第七天3、5%AA1g/kg 100ml3g/kg 300ml4、微量元素1ml/kg 5ml1ml/kg 5ml5电解质0.9%NaCl20ml/100ml 120ml 20ml/100ml 150ml15%KCl1ml/100ml6ml 1ml/100ml 7.5ml再小结310ml/290ml128ml/622ml,儿科营养支持,55,营养物

21、质的应用举例 第一天 第七天儿科,营养物质的应用举例,第一天第七天6、葡萄糖 4mg/kg/m 30g 8mg/kg/m 52.5g50%GS105ml25%GS10%GS300ml7、DDW10ml 25ml终总结600ml750ml,儿科营养支持,56,营养物质的应用举例第一天第七天儿科营养支持56,胃肠外营养液的配制,全和一（AIO）方式无菌配制（洁净台操作）冰箱保存（4 24小时）配制26小时的液体输液泵控制速度,儿科营养支持,57,胃肠外营养液的配制全和一（AIO）方式儿科营养支持57,全和一（AIO）方式,氨基酸脂肪乳剂葡萄糖水溶性维生素电解质脂溶性微量元素钙剂,边混和边摇匀,不含

22、空气，不加药物,儿科营养支持,58,全和一（AIO）方式氨基酸脂肪乳剂边混和边摇匀不,胃肠外营养的监测,原则：持续监测准确监测定时监测非创伤性或微创伤性,儿科营养支持,59,胃肠外营养的监测原则：儿科营养支持59,胃肠外营养期间的护理,严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记录实际输入量严格记录出入量加强静脉导管的护理（固定牢靠、无菌敷料、定时消毒局部）,儿科营养支持,60,胃肠外营养期间的护理严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记,胃肠外营养的并发症,代谢并发症（一）与葡萄糖相关低高血糖症二氧化碳潴留与脂肪乳剂相关急性反应高脂血症及脂肪超负荷综合症肝功能异常胆汁淤积,儿科营养支持,61,胃

23、肠外营养的并发症代谢并发症（一）儿科营养支持61,胃肠外营养的并发症,代谢并发症（二）与氨基酸有关高氨血症高氯性代谢性酸中毒与电解质、微量元素、维生素相关,儿科营养支持,62,胃肠外营养的并发症代谢并发症（二）儿科营养支持62,胃肠外营养的并发症,机械并发症感染性并发症导管相关性液体相关性,儿科营养支持,63,胃肠外营养的并发症机械并发症儿科营养支持63,胃肠外营养的终止,尽早经肠喂养先增加液量慎重改变喂养液性质,儿科营养支持,64,胃肠外营养的终止尽早经肠喂养儿科营养支持64,胃肠外营养方式及途径,部分外周胃肠外营养24小时持续输注密切监测病人状况,儿科营养支持,65,胃肠外营养方式及途径部分外周胃肠外营养儿科营养支持65,儿科营养支持,66,儿科营养支持66,