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1、小儿急性腹泻与液体治疗,上海交大附属儿童医院龚小慧,小儿急性腹泻与液体治疗上海交大附属儿童医院,腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问题。在我国属第二位常见多发病。,腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问,我国对腹泻病的研究与控制工作进展，包括：进行了大面积的流行病学调查，基本查清了我国小儿腹泻病的发病规律；通过全年大样本的监测，基本查清了我国小儿腹泻病的主要病原；病原耐药性监测；制定了全国统一的中国腹泻病诊断治疗方案。,我国对腹泻病的研究与控制工作进展，包括：,我国小儿腹泻病每年有两个发病高峰，一是发生在6、7、8月，称夏季腹泻，主要病原是致泻性大
2、肠杆菌与痢疾杆菌；另一高峰发生在10、11、12月，称秋季腹泻，主要病原是轮状病毒。,我国小儿腹泻病每年有两个发病高峰，,国内的调查显示，急性腹泻病原多为致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌。,国内的调查显示，急性腹泻病原多为致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志,腹泻病,诊断依据（1）大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。,腹泻病诊断依据,病程分类（1）急性腹泻病：病程在2周以内。（2）迁延性腹泻：病程在2周至2个月。（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。,腹泻病,病程分类腹泻病,病情分类（1）轻型：无脱水，无中毒症状。（2）中型：轻至中度脱水或有
3、轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高）,腹泻病,病情分类腹泻病,病因分类感染性：霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（亦可称肠炎）非感染性：食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、其他腹泻,腹泻病,病因分类腹泻病,诊断和鉴别诊断,根据病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染，2岁以内婴幼儿，秋冬季以轮状病毒可能性大，发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。水样或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合疫情要考虑霍乱。黏液脓便或脓血便
4、要考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，要考虑其他侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌肠炎等。,诊断和鉴别诊断根据病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病,病理生理,1. 细菌毒素作用 如产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，促进前列腺素在肠道的合成，从而活化腺苷环化酶，cAMP增加，促使黏膜分泌功能亢进，引起水样便。2. 病原菌直接侵袭作用 典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌、侵袭型大肠杆菌、沙门氏菌等，使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液脓血便。3. 渗透性腹泻 双糖酶先天性或继发性缺乏、某些高渗药
5、物的影响。4. 病毒作用 轮状病毒侵犯小肠上皮细胞，破坏微绒毛、双糖酶缺乏。,病理生理1. 细菌毒素作用 如产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等,各类肠炎诊断要点,各类肠炎诊断要点,致泻性大肠杆菌肠炎,可分五大类（1）产毒素大肠杆菌肠炎 （2）致病性大肠杆菌肠炎 （3）侵袭性大肠杆菌肠炎 （4）吸附性大肠杆菌肠炎（5）出血性大肠杆菌肠炎,致泻性大肠杆菌肠炎可分五大类,产毒素大肠杆菌肠炎,估计2岁以下婴幼儿腹泻中占2028%，仅次于轮状病毒。表现为发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需要粪便培养及血清学鉴定。其肠毒素可分为耐热型和不耐热型。,产毒素大肠杆菌肠炎估计2岁以下婴幼儿腹泻中占20
6、28%，仅,致病性大肠杆菌肠炎,常见于小婴儿，临床症状同产毒素型。仅当流行时大量检出该菌，且血清型集中，方有肯定的病原学意义。,致病性大肠杆菌肠炎 常见于小婴儿，临床症状同产毒素型。仅当流,侵袭性大肠杆菌肠炎,不产毒素，可引起小肠和结肠黏膜炎症变化，产生脓血便。临床表现类似细菌性痢疾。可引起暴发流行，且可引起类似中毒型痢疾的严重病例。,侵袭性大肠杆菌肠炎 不产毒素，可引起小肠和结肠黏膜炎症变化，,吸附性大肠杆菌,可引起迁延性腹泻，对肠黏膜有吸附、侵袭能力。,吸附性大肠杆菌 可引起迁延性腹泻，对肠黏膜有吸附、侵袭能力。,出血性大肠杆菌肠炎,三个血清型，O157:H7占绝大部分。食物传播为主，常呈
7、食物中毒型暴发。O157:H7轻型病人仅有水样便腹泻，典型病人血性腹泻，重型病人合并溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜。,出血性大肠杆菌肠炎三个血清型，O157:H7占绝大部分。食物,O157:H7,临床表现：三大特征：特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热。预后：自限性疾病，自然病程57天。溶血尿毒综合征：三大症状：急性肾衰、血小板减少、溶血性贫血。,O157:H7 临床表现：三大特征：特发性、痉挛性腹痛；血性,O157:H7,血栓性血小板减少性紫癜：五联症：发热明显、血小板减少、溶血性贫血、肾功能异常、神经系统症状。,O157:H7血栓性血小板减少性紫癜：五联症：发热明显、血小,
8、沙门氏菌感染,沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。由于耐药性增长，沙门氏菌感染已成为世界难治性疾病之一。以鼠伤寒沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见，常在医院内发生严重交叉感染。多侵犯1岁以内久病体弱的婴儿，该病特点是：病情重、合并症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。,沙门氏菌感染沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。,各国陆续报道该菌在腹泻病原中占5% 14% 。3岁以下婴儿多见。空肠弯曲菌感染在我国存在有地区性差别。家禽家畜可作为中间宿主传播该病，其粪便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。,空肠弯曲菌肠炎,各国陆续报道该菌在腹泻病原中占5% 14%
9、 。3岁以下婴,空肠弯曲菌肠炎,临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水稀便，继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪便细菌培养，空肠弯曲菌需要做微氧技术培养。,空肠弯曲菌肠炎 临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水稀便,耶氏菌肠炎,耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等均可感染而患病。粪便培养分离率约1.3% 。主要表现为小肠结肠炎。多数为散发，少数为爆发流行，以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹泻。腹泻可持续12周。大便呈水样、黏液样、或胆汁样。镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻，病儿可发生低蛋白血症和低钾血症。耶氏菌肠炎可合并肠系膜淋巴结炎及末端回肠炎，常伴有严重腹痛，有时误诊为阑尾
10、炎。确诊依据细菌培养。,耶氏菌肠炎耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等均可,嗜水气单胞菌肠炎,本菌广泛存在于自然界水生动物体内，如进食被污染的鱼类、饮料或被鱼刺伤、咬伤，如伤口被污染的水沾湿均可感染。沿海地区多见。,嗜水气单胞菌肠炎本菌广泛存在于自然界水生动物体内，如进食被污,临床表现有：急性胃肠炎型：有低热或不发热、脐周腹痛、腹泻水样便，个别呈霍乱样重度腹泻。少数为脓血便。大部分病人25天自愈，少数小儿腹泻可迁延不愈。败血症型：气单胞菌可由伤口或肠道侵入血流，引起败血症。创口因接触感染轻者局部溃疡，重者可发生蜂窝织炎。,嗜水气单胞菌肠炎,临床表现有：嗜水气单胞菌肠炎,抗生素相关肠炎
11、,由于不恰当地滥用抗生素，引起肠道菌群紊乱、微生态失衡，一些条件致病菌会诱发肠炎，常见如下：（1）金黄色葡萄球菌肠炎 （2）伪膜性肠炎 （3）绿脓杆菌肠炎 （4）霉菌性肠炎,抗生素相关肠炎由于不恰当地滥用抗生素，引起肠道菌群紊乱、微生,隐孢子虫肠炎,本病人畜共患，牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感染。人体感染隐孢子虫后，寄生在小肠黏膜，破坏微绒毛，引起小肠吸收障碍及双糖酶缺乏，造成渗透性腹泻。本病程最短4天，最长2年，平均2个月左右。,隐孢子虫肠炎 本病人畜共患，牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感染。人,症状表现发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭味，腹痛。由于腹泻日久常伴有营养不良。本病对有免疫缺陷者易感染。为艾
12、滋病患者的重要死亡原因。诊断依据粪便、呕吐物及痰中找到隐孢子虫卵囊。,隐孢子虫肠炎,症状表现发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭味，腹痛。由于腹泻日久,其他细菌肠炎,病原尚有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢杆菌、克雷伯氏菌、均为条件致病菌，多在久病体弱或滥用抗生素造成肠道菌群紊乱的情况下发病。,其他细菌肠炎病原尚有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢杆菌、克,病毒性肠炎,轮状病毒肠炎：发病率最高，症状较重。在我国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。轮状病毒肠炎好发在6个月至2岁婴幼儿，本病多发生在10、11、12、1月秋冬季。,病毒性肠炎 轮状病毒肠炎：发病率最高，症
13、状较重。在我国小儿腹,轮状病毒肠炎临床表现：自然病程一般710天，表现有发热、腹泻水样便，每日510次至10多次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头12天，随后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水酸中毒，重症患者可侵犯多个脏器。目前已可用疫苗预防。,病毒性肠炎,轮状病毒肠炎临床表现：病毒性肠炎,腺病毒肠炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。引起肠炎的血清型不同于呼吸道感染的病毒血清型。症状类似轮状病毒肠炎，但较轻，没有明显的季节性，一年四季均可散发。,病毒性肠炎,腺病毒肠炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。引起肠炎的,常见其他病毒；星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒、小圆形病毒。,病毒性
14、肠炎,常见其他病毒；星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒、小圆,急性腹泻病脱水及其液体疗法,急性腹泻病脱水及其液体疗法,脱水的诊断及分类,脱水的诊断及分类脱 水 程 度轻中重体重降低 2岁 5%,脱水的性质,（1）等渗性脱水：血钠在130 150mmol/L。临床主要表现为细胞外液（组织间液及血循环）减少的体征。（2）低渗性脱水：血钠 150 mmol/L。病儿体内仍存在钠的丢失，只是失水相对多于失钠。可引起细胞内脱水，使病儿循环不良及组织间液脱水的体征相对减轻。,脱水的性质 （1）等渗性脱水：血钠在130 150mmo,脱水的纠正,1. 恢复血容量及组织灌流 2. 累积损失的补充 3.
15、密切观察、记录病情,脱水的纠正 1. 恢复血容量及组织灌流,恢复血容量及组织灌流,有明显血容量及组织灌注不足的病儿，应立即静脉输入等渗含钠液，如2：1溶液，林格乳酸钠液或生理盐水20ml/kg，在0.5 1小时内快速输入，必要时可重复一次。在补液过程中，恢复肾循环及尿量具有十分重要意义。如果病人脱水不十分严重，无循环不良，可直接进入补充累积损失量阶段。,恢复血容量及组织灌流有明显血容量及组织灌注不足的病儿，应立即,累积损失的补充,补液量：婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量30 50ml/kg，中度50 90 ml/kg，重度100 120 ml/kg；2岁以上儿童分别为 30ml/kg，30 6
16、0 ml/kg，60 90 ml/kg。恢复血容量的输液量均包括在补充累积损失量内计算。,累积损失的补充 补液量：婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量30,补充液体的张度及速度：等渗脱水按1/2张 2/3张液补充，低渗性脱水按2/3 等张液补充，高渗性脱水按1/3 1/2张液补充。等渗及低渗性脱水累积损失宜在8 12小时内补足。高渗性脱水血钠下降速度每小时不超过1 2mmol/L，每天不超过10 15 mmol/L，防止发生急性脑水肿。,累积损失的补充,补充液体的张度及速度：等渗脱水按1/2张 2/3张液补充,酸碱失衡的纠正：补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡，临床上以代谢性酸中毒最常见，多
17、数患儿可在输含HCO3-及NaCl溶液的过程中被纠正。,累积损失的补充,酸碱失衡的纠正：补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡，临,钾的补充：脱水病儿由于较长时间（如3天饮食不足或丢失钾，易出现低钾血症。因此在补充累积损失量时，待患儿有尿后补钾。静脉输注不超过0.3%。10%氯化钾溶液，每日200 250mg/kg，分6次，口服较安全，适用于不十分严重的病例。,累积损失的补充,钾的补充：脱水病儿由于较长时间（如3天饮食不足或丢失钾，易,补液途径：口服补液是最简便、经济、安全，又符合生理的补液途径。轻度脱水ORS 50ml/kg，在4小时内喂入；中度脱水60 90ml/kg在6小时内喂入。重度
18、脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及新生儿采用静脉补液。,累积损失的补充,补液途径：口服补液是最简便、经济、安全，又符合生理的补液途径,密切观察、记录病情,监测尿量，血电解质，以便必要时随时调整输液计划。,密切观察、记录病情,脱水的预防,1. 生理需要液量的维持 2. 体液继续丢失的补充,脱水的预防 1. 生理需要液量的维持,基础代谢时所需生理维持液量,基础代谢时所需生理维持液量 每日所需液量每日所需液量低限ml,3 10kg体重儿按100 ml/kg；10 20kg儿按1000ml + 每超过10kg体重1kg，增加50ml；20kg体重儿按1500ml + 每超过20kg体重1k
19、g，增加液量20ml。,生理维持液量,3 10kg体重儿按100 ml/kg；生理维持液量,每日电解质的生理需要：Na+ 3 mmol/100 kcalK+ 2 mmol/100 kcal,生理维持液量,每日电解质的生理需要：生理维持液量,体液继续丢失的补充,病儿开始补液后，仍有不同程度的体液异常丢失，如不及时补充，又会发生新的脱水、电解质紊乱。补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。一般可按10 40 ml/kg估计，用1/3 2/3张电解质液补充。,体液继续丢失的补充 病儿开始补液后，仍有不同程度的体液异常丢,51,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,51写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,结束语,
