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1、,文献报道的发病率：国外：652%,国内： 4.755.8%,文献报道的病死率：国外：1450%国内：19.451.6%,机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎()最为常见。,且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加13%,呼吸机相关性肺炎(),文献报道的发病率：国外：652%,文献报道的病死率：国外：1,流行病学,1.机械通气时间延长5.414.5d2留治时间延长6.1,三四二一五标题一、概 念二、VAP诊断标准三、发病机制四、V,一、概 念,新的肺实质感染,医院获得性肺炎( ，)中最重要的类
2、型之一,中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内发现一,二、诊断标准,机械通气时间48h或撤机后48h出现与机械通气前胸部X线片,01,02,03,各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植,基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低,建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道,三、发病机制,部分防御机制受到损害和病原菌的侵入,01 02 03 各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损
3、,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,发生的相关因素,四、发生的相关因素,1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污,呼吸道防御机制受损,发生的相关因素,呼吸道防御机制受损气管插管或切开1 破坏生理防御功能2,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,发生的相关因素,四、发生的相关因素,1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污,胃内容物的反流和误吸,发生的相关因素,胃内容物的反流和误吸机械通气患者9 % 70 % 误吸性肺,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸
4、,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,发生的相关因素,四、发生的相关因素,1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污,呼吸机管道的污染,发生的相关因素,呼吸机管道的污染引起的重要因素 呼吸机管道密闭而潮湿细菌移行,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,发生的相关因素,四、发生的相关因素,1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污,抗生素的不合理应用,菌群失调,口咽部细菌,大量繁殖下移,肺部感染,发生的相关因素,抗生素的不合理应用菌群口咽部细菌大量繁殖下移肺部发生的相关因,6,7,与宿主有关的因素,机
5、械通气时间因素,一天,1 % 3%,发生的相关因素,四、发生的相关因素,年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下,5,8,体位的因素,环境与手卫生的因素,67与宿主有关的因素机械通气时间因素一天1 % 3%发生的,集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理 . 呼吸机集束 脓毒症集束 中央静脉导管集束,五、集束化护理,集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理五、,五、集束化护理,呼吸机集束化的重要组成：,有研究表明，也可以减少的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响患者的结局,
6、每天唤醒计划,评估拔管的可能性1234消化性溃疡的预防深静脉,预防消化性溃疡预防DVT停镇静药，抬高床头3045度,五、集束化护理,（一） 病房环境管理,（二）、严格执行无菌操作 避免交叉感染,（三） 体位护理 严防误吸,（四） 加强口咽的护理,（五）、加强人工气道的管理,（六） 呼吸机管路管理,五、集束化护理（一） 病房环境管理（二）、严格执行无菌操作,（一） 病房环境管理,的集束化护理,严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋；戴帽子和口罩；病房定时通风,保持室内空气清新、湿润；室温2426，湿度5060%。规范规定:空气菌落2003；每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。,（一
7、） 病房环境管理的集束化护理严格管理制度,限制探视;,环境管理-预防,患者床旁物品表面，如床头桌、床栏杆、监护仪等，常规每日清洁消毒。患者频繁使用诊疗物品专人专用，一用一消毒，如：听诊器、体温表、文具等，避免交叉感染。,的预防护理措施,环境管理-预防患者床旁物品表面，如床头桌、床栏杆、监护仪等，,洗手的依从性,三前两后,有效洗手,手卫生的必要性,（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染,“ 勤洗手是预防简单而有效的措施”,的集束化护理,指南推荐：加强医护人员手卫生可降低的发病率(),洗手的依从性三前两后有效洗手手卫生的必要性（二）、严格执行无,（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染,的集束化护理
8、,接触患者进行操作前后要严格洗手 时间15s吸痰完毕脱去手,（三） 体位护理 严防误吸,胃内容物的反流和误吸是的重要危险因素,的集束化护理,指南推荐：机械通气患者应抬高床头以降低的发病率(1C),建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低的发病率(2B),如无禁忌幽门后喂养（B）鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气（,（四） 加强口咽的护理,口腔护理每天至少2次,的集束化护理,推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低的发病率(1C),口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径口腔,注意事项：,(1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染
9、。 (2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。 (3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。,的集束化护理,注意事项： (1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺,（五）、加强人工气道的管理,的集束化护理,指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)指南推荐： 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（）指南建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C),（五）、加强人工气道的管理适时有效吸痰 目前研究表明，采,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,的集束化护理,气道
10、阻力脉氧肺部听诊适 时 吸 痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（）,吸痰注意事项,的集束化护理,无菌原则、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者： 由浅入深 动,吸 痰,有研究显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低的发病率,指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)指南推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B),研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响的发生,声门下分泌物引流,的集束化护理,吸 痰有研究显示，
11、持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低,气道湿化,肺部感染,1,粘液潴留,气道梗阻,温湿功能丧失,咳嗽反射减弱,合适的温度和湿度非常重要！,分泌物粘稠,的集束化护理,气道湿化肺部感染 1粘液潴留气道梗阻温湿功能丧失咳嗽反射减弱,管道，湿化罐湿化液空气过滤器,7 天 24小时 每月,指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换不同患者使用要经过严格的消毒灭菌,（六） 呼吸机管路管理,的集束化护理,管道，湿化罐 7 天指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸,的集束化护理,呼吸机使用时注意：管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位,预防和减少的发生,强化防范意识,增强无菌观念,提高操作水平,做好消毒管理,小结,防止误吸,保持呼吸道畅通,合理使用抗生素,加强口咽护理,的集束化护理,预防和减少的发生强化增强提高做好小防止保持合理,呼吸机相关性事件()的新的监控流程,呼吸机相关性事件()的新的监控流程机械通气时间3 d病情稳,大家来找茬！,大家来找茬！,大家来找茬！,大家来找茬！,大家来找茬！,大家来找茬！,呼吸机相关性肺炎的集束化护理课件,愿患者远离VAP，畅快呼吸！谢谢！,愿患者远离VAP，畅快呼吸！谢谢！,
