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1、儿童吸入性肺炎的诊断与治疗,儿童吸入性肺炎的,内容,吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗,内容吸入性肺炎的定义和分类,误吸 （aspiration),误吸指不应该进入气道的物质由口咽或胃食道反流被吸入喉或下呼吸道显性误吸隐性误吸,误吸 （aspiration)误吸指不应该进入气道的物质由口,误吸的临床表现,窒息, 咳嗽, 呕吐, 发热, 呼吸困难, 喘息反复肺部感染, 慢性咳嗽,误吸的临床表现窒息, 咳嗽, 呕吐, 发热, 呼吸困难, 喘,吸入性肺炎,包括两种情况：aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome）化学
2、性aspiration pneumonia 病菌性,吸入性肺炎包括两种情况：,Mendelson综合征病理生理学-动物模型,25 mL inoculum of pH2.53 mins:Atelectasis, peribronchial hemorrhage, and pulmonary edema4 hrs: Alveolar spaces fill with PMNs and fibrin.48 hrs: Hyaline membrane formation, grossly edematous lung with alveolar consolidationMediators: Proi
3、nflammatory cytokines TNF and IL-8,Mendelson综合征病理生理学-动物模型25 mL,吸入性肺炎,Marik, P. E. N Engl J Med 2001;344:665-671,酸损伤后的激发感染,吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis,吸入性肺炎分类,生理过程中异常吸入鼻腔口腔分泌物食物胃食道反流，胃咽反流非生理过程中异常吸入异物溺水,Never forgetforeign body！,吸入性肺炎分类生理过程中异常吸入Never forget,你知道吗？,几乎一半的健康成人会在入睡时吸入少许口腔分泌物机体的防御机制口腔菌落的低毒
4、性强有力的咳嗽有效的粘液纤毛的转运能力正常体液和细胞免疫,儿童老年人吸入性肺炎发生率较高,你知道吗？几乎一半的健康成人会在入睡时吸入少许口腔分泌物儿,内容,吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗,内容吸入性肺炎的定义和分类,引起儿童吸入性肺炎的因素,解剖结构异常上气道胃食道神经源性功能异常吞咽困难胃食管反流肠功能障碍,意识障碍（脑瘫）口腔定植菌机体免疫状况（早产）气管插管、机械通气鼻饲饮食及胃造瘘体位过敏,引起儿童吸入性肺炎的因素解剖结构异常意识障碍（脑瘫）,儿童气道特点,舌大，下颌骨小，颈短，后鼻道窄，扁桃腺肥大气道柔软，直径和形态易变，易发生梗阻喉在C1
5、水平，位置高，与上腭重叠，6个月到达C3水平，青春期下降到C5，6水平骸舌肌，以及咽和喉部的肌肉帮助维持气道开放,儿童气道特点舌大，下颌骨小，颈短，后鼻道窄，扁桃腺肥大,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,喉软骨软化,喉软骨软化,Pierre-Robin Pic,Pierre-Robin Pic,会厌囊肿,会厌囊肿,喉裂喉蹼,喉裂喉蹼,食管气管瘘，食道闭锁,食管气管瘘，食道闭锁,吞咽功能障碍,正常吞咽过程,吞咽功能障碍正常吞咽过程,吞咽障碍评估指标,床旁吞咽评估Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) Fiberoptic Endoscopic Evalu
6、ation of Swallowing (FEES)Reflexive cough test,吞咽障碍评估指标床旁吞咽评估,FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing,FEES Fiberoptic Endoscopic Ev,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,FEES 检查,4 主要参素:吞咽启动延迟渗透误吸残留,FEES 检查4 主要参素:,吞咽启动,吞咽启动,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,渗透/误吸,渗
7、透/误吸,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,残留,残留,儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件,误吸发生的时间,吞咽前吞咽中吞咽后,误吸发生的时间吞咽前,评估分泌,评估分泌,VFSS,VFSS,胃食道反流,胃食道反流,胃食道反流症,胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害症状：体重不增，激惹，胸痛，烧心，反酸，呕血，吞咽困难等,胃食道反流症胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引,咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状 呛咳、哮喘样发作
8、、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化,临床表现不典型症状,食管以外的刺激症状,咽喉部症状 临床表现不典型症状食管以外的刺激症状,胃食道反流，胃咽反流,Diagnosis胃肠功能 24 小时 pH 双 pH 探头 监测内镜 (TE fistula, laryngeal cleft, signs of reflux, other anomalies),胃食道反流，胃咽反流Diagnosis,神经源性功能异常,咳嗽反射减弱咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用鼻咽部气道塌陷,神经源性功能异常咳嗽反射减弱,机体抵抗力,非特异性免疫体液免疫
9、细胞免疫早产儿,机体抵抗力非特异性免疫,口咽定植菌：负荷量大,口腔感染性疾病口腔卫生差日常活动减少营养不良鼻饲,口腔定植菌负荷量,口咽定植菌：负荷量大口腔感染性疾病口腔定植菌负荷量,医源性因素,机械通气插管,医源性因素机械通气,不同原因误吸发生率,Cerebral palsy, epilepsy, intestinal motility disorders high risk for aspiration pneumonia (41%, 36%, 15%)Nasopharyngeal reflux associated with aspiration 83% of children with
10、ALTEs had evidence of Nasopharyngeal reflux (Kohda),不同原因误吸发生率Cerebral palsy, epile,吸入性肺炎临床特点,误吸肺炎影像学特点病原学,吸入性肺炎临床特点误吸,误吸,误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）；而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,误吸误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（,影像特点,卧位：上叶后段或下叶背段立位：下叶基底段为主的炎症阴影,N Engl J Med， 2001 ，344 （9）：665,
11、影像特点卧位：上叶后段或下叶背段N Engl J Med，,误吸实验室诊断,脂质充满肺泡巨噬细胞BAL用苏丹来鉴定细胞内脂质100个肺泡巨噬细胞阳性大于70 诊断误吸敏感性和特异性 分别是 80 ， 85%,误吸实验室诊断脂质充满肺泡巨噬细胞,Utility of MRI Imaging,Chemical-shift MRI may be done which can specifically identify fatIn-phase (45/4.2, top) and out-of-phase (45/6.3, bottom) GRE images (60 flip angle) show
12、marked overall signal loss in an area of lipoid pneumonia in the left lung.,Utility of MRI ImagingChemical,病原特点,G+,G-厌氧Severe periodontal diseasePutrid sputumRadiologic evidence of lung abscess or necrotizing pneumonia 真菌,病原特点G+,G-,内容,吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗,内容吸入性肺炎的定义和分类,感染的预防与治疗,抗生素的
13、使用洗手口腔卫生预防接种,感染的预防与治疗抗生素的使用,机械通气患者吸入性肺炎的预防,呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。,机械通气患者吸入性肺炎的预防呼吸机管路通常需每周更换一次，若,非感染性处理,对症处理：清理呼吸道，呼吸支持治疗对因处理：畸形修正GRE处理增加食物粘度，少量多餐，配方奶吞咽训练体位胃管H2 受体拮抗剂胃动力药*质子泵抑制剂*手术,Craig WR, Cochrane DatabaseSyst Rev, 2004,非感染性处理对症处理：清理呼吸道，呼吸支持治疗,体位问题,喂养时体位：30-45左斜平卧，头直立睡眠体位：俯卧？上身抬高15-30上机体位腹压问题,体位问题喂养时体位：30-45左斜平卧，头直立,胃管问题,用还是尽量不用？营养问题维生素根据不同病因,RememberJulia, Daddydoes NOT want a G-tube,胃管问题用还是尽量不用？Remember,
