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1、,5岁及以下儿童哮喘维持期管理,1,5岁及以下儿童哮喘维持期管理1,主要内容,婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）,儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略,儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案,婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响,主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮,1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al.
2、 N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119,1. Garner R , et al. Health R,全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）,全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势
3、,全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华,5岁及以下儿童哮喘诊断现状严峻,无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或2年现患率，均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿,全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）,既往已诊断哮喘9605例(686)，新诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(314)。以往未明确诊断的哮喘患儿中，462曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，416曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中，699的患儿既往已正确诊断(哮喘或咳
4、嗽变异性哮喘)。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅568的患儿既往诊断正确，210患儿被诊为支气管炎,患病率,5,5岁及以下儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，,主要内容,婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）,儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略,儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案,婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响,主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮,婴幼儿喘息气道重构及嗜酸粒细胞性炎症,CW：确诊喘息 RW：家长报告喘息 Ctrl: 无喘息对照组,Saglani S, et al. Am J Respir Crit
5、 Care Med. 2007 Nov 1;176(9):858-64.,婴幼儿喘息气道重构及嗜酸粒细胞性炎症 CW：确诊喘息,婴幼儿喘息肺功能变化,Morgan WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.,Never Wheeze: no wheeze from birth to age 6 yr Transient Early: wheezing LRI before age 3 yr only Late Onset: wheeze at age 6 yr only Persistent: wheezi
6、ng LRI before age 3 yr and at 6yr,与无哮喘者相比，6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降10%和5%,婴幼儿喘息肺功能变化Morgan WJ, et al.,Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63,幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能,COAST哮喘高危患儿出生队列研究,Darveaux JI, et al. J Allergy,主要内容,婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）,儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整
7、策略,儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案,婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响,主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮,婴幼儿哮喘诊断和哮喘治疗效应GINA2015,一过性喘息,哮喘,http:/www.ginasthma.org/,婴幼儿哮喘诊断和哮喘治疗效应GINA2015 上呼吸道,提示婴幼儿哮喘的临床征象GINA 2015,http:/www.ginasthma.org/,提示婴幼儿哮喘的临床征象GINA 2015 表现提示哮喘,主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数(Asthma
8、Prediction Index ，API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,主要指标 哮喘预测指数 3
9、岁及,API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险,哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,14,API可预测
10、3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿OR*灵敏,Eur Respir J 2003;22:767-71.,儿童哮喘预测评估系统,Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009),J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.,Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童,Non-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的无创性临床预测工具,Non-invasiv
11、e clinical predicti,1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险,在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)www.leicestercohorts.org,1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工,Comparison of predictive scores from 4 cohorts4个队列研究显示的预测评分效果比较,Comparison of predictive score,GINA 2015：儿童哮喘治疗目标,维持正常的活动能力对于低龄儿童尤为重要，因为参与玩耍对于他们正常的社交和身体发育都非常重要,达到良
12、好症状控制最小化未来风险：哮喘急性发作、肺功能损害进展,儿童哮喘表型（ERS工作组报告2008）对于治疗方案的影响,推荐意见：表型定义出于临床需要，喘息应以症状表现形式作为术语进行描述，即分类为发作性（病毒性）或多致病因素性喘息。应用一过性、迟发性和持续性喘息的术语，应仅限于基于群体的队列研究，不应被用于临床。哮喘的术语不应被用于学龄前儿童，因为相关潜在炎症的数据尚缺乏。,儿童哮喘表型（ERS工作组报告2008）对于治疗方案的影响推,儿童哮喘维持期治疗课件,Paul L.P. Brand, Daan Caudri3, et al. Eur Respir J 2014; 43: 11721177
13、,2013 ERS,EVW和MTW的区分未考虑发作的频率 或者严重程度有争论提出EVW和MTW的区别更多 在于疾病的严重程度而非不同表型其他研究也建议ERS工作组重新修改原来的 分型系统和治疗意见,专家组一致认为学龄前暂时显示出来的EVW和MTW表型对于长期的临床结局预测能力较差，而喘息发作的频率和严重程度的预测性更强。对于使用控制治疗的指征专家组认为起始控制治疗的两个主要原因在于症状发作频繁或同时发作时症状程度严重。目前并无证据证明哪类儿童对于ICS或者孟鲁司特反应性好最近一项系统回顾证明无论表型，ICS有效减少学龄前儿童哮喘发作频率。同时提出过敏因素不能预测对ICS的治疗反应。并且有报告发
14、现2-6岁儿童哮喘控制状况很大程度取决于对ICS治疗的依从性。,Paul L.P. Brand, Daan Caudri3,5岁患儿提示哮喘诊断，可给予试验性治疗,试验性治疗5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断的相关检测方法，试验性治疗有助于诊断。规律使用低剂量ICS及按需使用SABA至少2-3个月，可对哮喘诊断提供参考（证据级别D）治疗反应评估包括症状控制（日间和夜间）、喘息发作频率和急性发作 。若治疗期间获得显著临床改善，而停止治疗后病情恶化，则支持哮喘诊断。因为哮喘在年幼儿童中的多变性质，试验性治疗可重复进行，以明确诊断。,5岁患儿提示哮喘诊断，可给予试验性治疗试验性治疗,低龄喘息患儿，何时需接受
15、规律控制治疗？,哮喘诊断可疑试验性规律控制治疗症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作3次/季开始规律控制治疗病毒性喘息，发作不频繁，但较严重开始规律控制治疗,低龄喘息患儿，何时需接受规律控制治疗？间歇性或发作性喘息孤立,儿童哮喘维持期治疗的基本方法：阶梯式分级治疗（GINA 2015，5岁及以下）规律控制治疗方案的选择：ICS和LTRA,GINA 2015（5岁及以下） 首选控制药物其他控制药物缓,低剂量ICS：5岁及以下哮喘患儿长期治疗最有效的药物,低剂量ICS：5岁及以下哮喘患儿长期治疗最有效的药物中国儿童,-,-,每日ICS VS 安慰剂：,无症状天数,需口服激素的急性加重次数,每日LTR
16、A VS 安慰剂：,与安慰剂相比，每日ICS或LTRA治疗（低/中剂量）能减少需口服激素的急性加重次数，但是每日ICS还可以增加无症状天数 ，且不受表型影响,每日ICS VS 安慰剂： 无症状天数需口服激素的急性加重,每日ICS VS 安慰剂：,此外，与安慰剂相比，ICS治疗能减少患者撤出率，减少缓解药物2受体激动剂的使用，改善患者肺功能,每日ICS VS 安慰剂：结果n检验放法（95%CI）PI,预先干预ICS VS 安慰剂,需口服激素的急性加重次数无症状天数,每日ICS VS预先干预ICS,对于中重度病毒诱发哮喘患儿给予高剂量ICS预先干预治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天
17、数无作用,预先干预ICS VS 安慰剂需口服激素的急性加重次数每日IC,每日ICS VS 安慰剂,中断治疗,治疗必须持续，来维持获益对肺功能的获益，仍需进一步研究,ICS组,安慰剂组,治疗期,观察期,无症状天数比例,月,每日ICS VS 安慰剂中断治疗治疗必须持续，来维持获益IC,每日ICS控制治疗最有效不受表型、年龄、间歇期症状等因素影响每日LTRA治疗有效性差些应尽早控制治疗！,每日ICS控制治疗,基于症状的间歇控制治疗：局限性及待解决问题,缺乏量化指标,基于症状的间歇控制治疗：局限性及待解决问题局限性此治疗方法并,何谓低剂量ICS？,何谓低剂量ICS？BUD吸入剂：200g/dGINA
18、20,主要内容,婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）,儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略,儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案,婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响,主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮,哮喘维持期治疗的疗效评价,哮喘维持期治疗的疗效评价症状控制哮喘症状控制情况哮喘症状控制,哮喘急性发作后的控制治疗：低龄儿童给予雾化糖皮质激素治疗，可显著降低再发风险,BIS：BUD雾化治疗；MCS：肥大细胞稳定剂,一项纵向、回顾性分析，10176例8岁哮喘儿童且有哮喘相关急诊和住院史，评价ICS作为缓解治疗的疗效。观察雾化布地奈德与其
19、他治疗相比，减少哮喘相关急诊/住院的再发风险的作用。,对于8岁哮喘儿童，在哮喘相关急诊或住院后，给予布地奈德雾化治疗，与非雾化ICS等其他治疗相比，可显著降低再发风险。,在急性发作后随访阶段（31-180天）BIS与其他治疗相比，显著降低再发风险，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）,哮喘急性发作后的控制治疗：低龄儿童给予雾化糖皮质激素治疗，,哮喘管理升阶梯治疗,急性发作后的控制治疗：对于以往未使用ICS的患儿，应予低剂量,哮喘管理降阶梯治疗,哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定3 个月 (Evidenc,指南有关儿童哮喘停药的描述,GINA 2015最低剂量控制药物1（半）年无症状5
20、岁季节性症状者，高发季节后4周停药NAEPP 2007/ICON 2012达到控制至少3个月可以考虑降级治疗英国指南一些有明显季节性特征的轻度哮喘患儿可以在“good”季节快速降低药物剂量中国儿童哮喘防治指南2008年长儿与GINA相似年幼儿童视病情而定,指南有关儿童哮喘停药的描述GINA 2015,关于儿童哮喘停药时机，目前存在的问题,对于年幼儿童，建议仍以目前我国儿童哮喘南的推荐为妥，即无效停药和适时停药的原则:无效停药：从某种意义上讲，由于缺乏客观指标，几乎所有年幼儿童哮喘的治疗都是试验性的，如果临床无效（治疗26周后）应停药并重新评估病情；适时停药：是指年幼儿童经过36月的控制治疗后病
21、情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理。,关于儿童哮喘停药时机，目前存在的问题目前存在的问题对“最低剂,应重视ICS停药后管理,由于ICS的作用有一定的滞后性，在停药后的24周内必须进行随访，并定期、长期随访。随访内容包括：症状评估，早期识别喘息相关症状并及时进行干预。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的控制治疗方案。,应重视ICS停药后管理由于ICS的作用有一定的滞后性，在停药,小结,5岁及以下患儿疑似哮喘诊断时，可给予规律使用低剂量ICS及按需使用SABA试验性治疗。若症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作频繁，或喘息较严重，则应给予规律控制治疗。阶梯式分级治疗是5岁及以下儿童哮喘维持期治疗的基本方法。低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿最有效的控制治疗药物。每日低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿最有效的控制方法。需要定期评估维持期控制疗效，掌握剂量调整策略。大多数儿童哮喘无须终生用药，部分学龄前哮喘患儿的控制治疗有可能短至数月，应重视ICS停药后管理。,小结5岁及以下患儿疑似哮喘诊断时，可给予规律使用低剂量ICS,THANKS,44,THANKS44,
