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1、TEG血栓弹力图试验使用介绍,北京中盛兴华贸易中心,为什么要使用TEG？,为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？ 因为没有合适的监测手段,使用TEG的目的,实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效
2、，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命,大 纲,TEG 的一般概念普通检测及临床用途肝素酶检测及临床使用血小板图检测及临床用途如何看TEG报告普通和肝素酶检测血小板图检测送检血样要求,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG) 发明 (48),肝移植采用 TEG 技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术 (95 96),TEG 5000 系统获得专利 (00),诊断树获得专利 (03),1995,全院化,PlateletMapping专利 (04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG 在40个国家
3、使用,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：2005输血和麻醉成分血治疗指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：2005输血和麻醉成分血治疗指南,英国血液病协会2006大出血输血指南,英国血液病协会2006大出血输血指南,2008英国血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20 x109/L至10 x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。 2 遵照血小板使用规程（上述）。 3 局部审核血小板输注的使用。 4 急性白血病强化治疗
4、中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg, 1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41文章来源：中国输血协会,2008英国血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9 CPB
5、患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12 外科出血尽早处置。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41文章来源：中国输血协会,凝血全貌图,凝血检测能看到什么?,TEG检测与常规实验室检测的区别,TEG 5000 弹力图仪如何工作？,测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？
6、,时间 (min),探针旋转振幅 (mm),以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,正常范围,TEG 诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,U.S. 专利号6,787,363,TEG 指导凝血诊断和血制品管理,目前TEG实验种类和主要用途,普通检测 TEG血栓弹力图实验,1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物
7、如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,TEG 解析低凝状态,出血,血栓,急性出血风险,血制品管理再探查,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血建议治疗：输入血小板,指导用血，节约血制品Savings Often more than 20% Guaranteed,Transfused Pr
8、oduct Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,TEG 解析高凝状态,出血,血栓,急性血栓风险,血栓形成的风险分层检测药物疗效,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,TEG5000实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建
9、议治疗：抗血小板+抗凝处理,TEG监测华法林效果,R值 治疗有效范围10-14min优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面,TEG监测华法林效果,案例：华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？,香豆素治疗,范围: 10-14 min,基线,rFVIIa 治疗后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,TEG监测rFVIIa治疗,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,哪个需要用6-氨基己酸 A or B?,A,B,用6-
10、氨基己酸治疗后,Pre-amicar,After-amicar,TEG 图形正常 为什么病人还在出血？,外科原因? (90% 可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?,评估血栓风险,McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005,普通外科患者(n=204),心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）,Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826,肝素酶检测 TEG血栓弹力
11、图实验（肝素对比）,判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗,TEG肝素对比检测,各类肝素检测方法比较,51,用TEG分析仪监测和抗Xa对比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),TEG检测肝素的存在,R 值 KH
12、20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),TEG检测肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K),肝素检测的敏感性,除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝
13、素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.,TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK.,肝素检测的敏感性,“对于残留肝素的抗凝
14、效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低”,Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University
15、School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.,肝素检测的敏感性,“TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT”,血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科, 现代医学仪器与应用2000年 12卷 3期,肝素检测的敏感性,“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外
16、循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”,用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期,血小板图检测(Platelet Mapping ),分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Int
17、egrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性,血小板图检测(Platelet Mapping )优点,微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好,TEG 血小板图与其他血小板聚集实验的不同点,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性, 80% 血块强度取决于血小板,血样本的组成,PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,Plat
18、eletMapping血小板图检测图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板图检测计算公式,% Inhibition = 100 -,% Aggregation = 100% - % Inhibition,MApi MAfMAt - MAf,X 100%,MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板强度）MAf MAfibrin (只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK (最大血小板强度）,PlateletMapping血小板图检测结果,% Inhibition: 21.5,血小板图药物检测分类,AA
19、%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin),PlateletMapping结果使用药物后,Plavix 病人,有无出血风险?,有无血栓风险?,(MA = 49.9/G =5.0),病人支架后,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,病人潘生丁治疗,ADP,使用替罗非班病人,ADP,国外应用- 介入前的草案 Sinai Center, Maryland, USA,介入前服用ASA 325毫克+波
20、立维300-600毫克后,维持草案,高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,患者条件：100名18岁以上，并拟择期PCI治疗的患者，术前接受1个月的氯吡格雷治疗（75mg qd），且PCI前不再给予氯吡格雷的负荷剂量。所有患者术前至少服用7天阿斯匹林(80mg qd)治疗。主要排除标准包括：出血体质，48小时内的急性心肌梗死，心梗标志物升
21、高（高于相应化验正常上限），3个月内的脑血管事件，使用违禁药物或酒精滥用，凝血酶原时间大于1.5倍于正常值，血小板计数小于10万，红细胞比容小于30%，肌酐大于4.0mg/dl，以及术前应用GP IIb/IIIa等。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,方法： 于PCI
22、前、术后3小时和术后18-24小时分别取样。 用LTA和TEG血小板图检测。分别于实验后1、6、12个月电话联系患者，了解不良事件的发生率。定义：高血小板聚集活性（HPR）： LTA测定，经5umol ADP诱导血小板聚集50%基线值；或TEG方法， ADP诱导血小板聚集70%基线值，正常血小板聚集活性（NPR）：在上述在这一分界点以下者。缺血性事件被定义为：各种心血管原因导致的死亡、中风、心肌梗死（住院期间和出院后）、需要住院治疗的缺血发作、靶血管血运重建（TVR）、非靶血管血运重建（NTVR）或是药物治疗。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,高血小板聚集活性
23、将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland,其中12名确诊为心肌梗死（心梗时间48小时），13名不稳定心绞痛患者，其他为稳定性心绞痛患者。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666,结果：,高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：,评论： 本研究中用血栓弹力图来分析抗血小板药物的疗效，评价其作为监测工具
24、的可靠性。TEG联合血小板图能确定低于治疗的剂量范围，其效果与劳动强度更大的LTA方法高度一致。87的发生再缺血事件的患者经TEG测定显示为HPR（高血小板聚集活性 ）。这些发现与PREPARE POST-STENTING 研究的结果一致（5）。因此，这种检验方法将可能对个体化抗血小板治疗产生深远影响。,TEG普通检测和肝素酶测试报告,案 例 一,62岁女性患者，2007年7月因急性心梗行PCI手术，放三个支架。服用阿司匹林+波立维一年于2008年7月停波立维。8月3日发生胸闷。4日再次行PCI术。术前按照正常服用冲击量。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不
25、止。再输2单位血小板，出血停止。做TEG普通检测，提示各项指标正常。做TEG血小板图。显示AA抑制率0%，ADP抑制率95.5%。停用抗血小板药两周（8月18日）复查TEG血小板全套， AA抑制率0%，ADP抑制率45.9%。 再次服用波立维半片/日，于两周后（9月4日）复查TEG血小板全套， AA抑制率2.1%，ADP抑制率74%。,TEG 普通试验（输第二袋血小板时）,输10个血浆和一个半单位血小板后,输血后TEG血小板图实验波立维抑制率,氯吡格雷抑制率95.5%,输血后TEG血小板图实验阿司匹林抑制率,阿司匹林抑制率为0%,停药两周后TEG血小板图实验（停阿司匹林和波立维）,停药后，氯吡
26、格雷抑制率降至45.9%,停药两周后TEG血小板图实验（停阿司匹林和波立维）,阿司匹林抑制率仍然为0%,术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后，未服阿司匹林）,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,案例二,患者在8天内发生三次缺血事件，做了三次支架手术。抗血小板药物使用：指南常规,案例： 某医院阿司匹林抑制率,案例： 某医院波立维抑制率,案例： 某医院肝素抵抗?,TEG检测血样要求普通和肝素酶检测,检测用血1毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽
27、满 抗凝管：推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测,TEG检测血样要求血小板图测试,检测用血：2毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：肝素浓度14.5IU, 推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测,Aberdeen, UK Andrew Ronald,Quand on ne sait pas, on a peurWhen you dont know, you are afraidTEG=Clotting knowledge,PlateletMapping,谢谢！,
