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1、TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,简述,血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)TEG用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。,1948年由德国人Harter发明1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要监测手段
2、的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。,TEG的历史：,2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验PlateletMapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。,简述,现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面。仪器来自Haemscope公司，其检测报告全球通用。,2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充；2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据；2006年，抗血小板药物疗效监测,在我国的使用
3、：,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,标准的止血程序血块的生命,开始(凝血因子),血小板血填充纤维蛋白织网(FIB),血块形成,成熟的血块结构(血小板),血块消融(纤溶),血块消失,时间,凝血监测-TEG系统,血块形成速率 血块强度 血块稳定性,止血状态,监测完整血块程序,检测:血块强度/时间(分钟),TEG 血栓弹力图原理,TEG记录的原理 承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割
4、磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成TEG曲线。,TEG 血栓弹力图样本监测的动力学,(Cup and tracing animation),TEG 描记和血块进展,TEG 系统反应整个的凝血过程血块发展的连续监测产生与每个阶段相关的参数,时间(分钟),时间,最大血块形成(血小板),血块消融(纤溶),血 块 形 成,血 块 消 失,开始(凝血因子),血小板填充纤维蛋白织网(FIB),R,MA,EPL,Angle,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,TEG参数,（一）R时间1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第
5、一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。,（二）K时间（R+K正常为1012min）1.从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2.评估血凝块强度达到某一水平的速率；3.影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。,（三）角度1.从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为50602.角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT3.角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面,（四）最大幅度MA1.正常值为5060mm2.MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；3.
6、主要受Fg及PLT（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大,（五）A1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计量；2、MA值在确定前与A值相等；3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。,（六）TMA时间（time to MA）1.从凝血开始至MA值确定所需用的时间2.TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。,（七）G1.血凝块强度，即最大切应力强度；2.G=5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量；3.G值在MA值确定的同时也被确定。,（八）E（弹性常数）1.E是标准化的G，作为一个弹性常数；2.EMX是最大振幅时的E：
7、EMX=（100 MA）/（100-MA）；,（九）TPI（血小板动力学指数）1、TPI=EMXK 2、TPI=Thrombodynamic Potential Index，血凝块动力潜能指数：6 低；6 正常 15；15 高,（十）EPL（Estimate Percent Lysis）1.预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA100%,（十一）CL301.测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比。2.CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。3.CL30=100(A30/MA),（十二）LY301.MA值后30
8、分钟血凝块幅度减少速率；2.LY307.5%意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。,（十三）CI（凝血综合指数）-3 低凝，-3 正常+3，+3 高凝,（十四）A601.从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解2.正常值=MA-5mm,（十五）TTL1、TTL=Time to lysis 溶解时间2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所经过的时间,TEG常用参数,概括,通过一个监测看全部凝血过程血块强度随着时间发生变化通过参数定义凝血过程血块形成速率(R,K,Angle)血块强度(MA)血块消融(LY30)说明-参数在 TEG 诊断树的应用基于以下作出临床诊断:凝血全貌的快速数据病人
9、状态临床经验,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,凝血检测能看到什么?,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,监测止血程序,程序止血测试,PTAPTT,出血时间,D-dimer纤维蛋白降解产物,血小板计数,凝血状态,TEG检测与常规实验室检测的区别,TEG 指导凝血诊断和血制品管理,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会2005输血和麻醉成分血治疗指南
10、,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会2005输血和麻醉成分血治疗指南,2008英国血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20 x109/L至10 x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。2 遵照血小板使用规程（上述）。3 局部审核血小板输注的使用。4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg,1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。5 化疗或干细胞移植后的血小板减
11、少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。-发布时间：2008-09-04 17:28:41文章来源：中国输血协会,2008英国血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。9 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。12 外科出血尽早处置。-发布时间：2008-09-04 17:28
12、:41文章来源：中国输血协会,Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在TEG指导下减少,Shore-Lesserson L,et al.Anesth Analg.1999;88:312-9,随机对照 心外病人 只针对手术病人,p 0.05CTD=chest tube drainageFFP=fresh frozen plasmaRBC=red blood cells,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别及应用 肝素酶对比检测及临
13、床用途 血小板图检测及临床用途,TEG肝素酶对比检测,含有肝素酶,普通试杯,肝素酶杯,TEG检测肝素的存在,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),R 值 KH=K 提示没有肝素存在/肝素无效,R 值 KH K 提示有肝素存在,TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),Royston D and von Kier S.British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578.,Reduced hemostatic factor transf
14、usion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass(CPB)体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少,Prospective,randomly controlled studyCardiac surgical patients,p 0.05CTD=chest tube drainageFFP=fresh frozen plasma,各类肝素检测方法比较,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,常规抗血
15、小板治疗的监测,血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT),出血时间(bleeding time,BT)血小板计数 缺点：1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差,血小板图检测,在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗,Aspirin阿斯匹林,Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂
16、(ReoPro,Aggrastat,Integrilin),PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,PlateletMapping血小板图检测图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板图检测,测定抑制的程度,选自TEG软件中的血小板图接轨示意图,%Inhibition=100%-%Aggregation,血小板图检测结果评估顺序,1.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA,血小板图结果临床意义,1.药物对血小板的抑制程度 不敏感：75%2.凝血
17、酶激活全部血小板样本（CK或CKH）R值65mm 治疗建议：调整药物剂量4.纤维蛋白激活样本（A)20mm时纤维蛋白原定量4g MA 20mm,高纤维蛋白活性,PlateletMapping Assay波立维抵抗,%Inhibition=8.4%Aggregation=91.6,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险:可能较低,抑制率 50%,抑制率 50%,TEG血小板图检测:评估服用抗血小板药物患者的出血风险,PCI 病人使用血小板图检测的建议方案,术前一次术中用GP/b/a受体抑制剂后一次术后24h术后一月随访每个季度检测一次,PCI术中血小板图TM检测的建议方案 Sinai Center，USA,
