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1、儿童常见肾脏疾病的循证治疗,儿童常见肾脏疾病的循证治疗儿童常见肾脏疾病的循证治疗、循证医学的概念 The concept of evidence-based medicine 传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。 1992年临床流行病学家及内科学家David Sackett及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。 目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临床医学的各个领域。2020/11/32,儿童常见肾脏疾病的循证治疗儿童常见肾脏疾病的循证治疗儿童常见,、循证医学的概念 The concept
2、of evidence-based medicine,传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。 1992年临床流行病学家及内科学家David Sackett及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。 目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临床医学的各个领域。,2020/11/3,2,、循证医学的概念 传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求,循证医学意为“遵循证据的医学”。指医生在疾病的诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结合医生的临床专业知识技能，同时考虑病人的需求，为病人做出最佳的诊治
3、决策，它包括三个方面：(1)最佳研究证据(2)临床专业知识技能(3)病人的需求,2020/11/3,3,循证医学意为“遵循证据的医学”。指医生在疾病的诊疗过程中，,循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行。,2020/11/3,4,循证医学的核心思想是：2020/11/34,（一） PNS诊断标准1. 大量蛋白尿：1周内三次尿蛋白定性（+）， 或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0,24h尿蛋 白定量50mg/kg2. 低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L3. 高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmo
4、l/L4. 不同程度的水肿 以上四项中以1和2为诊断的必要条件。,原发性肾病综合症诊治循证 Evidence-based treatment of Nephrotic Syndrome,2020/11/3,5,（一） PNS诊断标准原发性肾病综合症诊治循证2020/11,(二) PNS临床分型 A.依据临床表现分两型: 1. 单纯型NS：只有上述表现者 2. 肾炎型NS：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者 1）2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF2）反复或持续高血压3）肾功能不全4）持续低补体血症,2020/11/3,6,(二) PNS临床分型2020/11/36,(二) P
5、NS临床分型 B. 按激素反应可分为3型: 1. 激素敏感型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者 2. 激素耐药型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白扔阳性者 3. 激素依赖型：只对激素敏感，但持续2次减量或停药 2周内复发者,2020/11/3,7,(二) PNS临床分型2020/11/37,（三）NS复发与频复发 1. 复发：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为+或+， 或24h 尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0。 2. 频复发：指肾病病程中半年内复发2次，或1年内复 发3次。,2020/11/3,8,（三）NS复发与频复发2020/11/38,（四）NS的转归判定1. 临床治愈：
6、完全缓解，停止治疗3年无复发2. 完全缓解（CR）：血生化及尿检查完全正常3. 部分缓解（PR）：尿蛋白阳性（+）4. 未缓解：尿蛋白（+）,2020/11/3,9,（四）NS的转归判定2020/11/39,（五）NS的治疗 A.初发NS的治疗1. 激素治疗：可分为以下两个阶段(1) 诱导缓解阶段：足量泼尼松60mg/m2 /d或 2mg/kg/d，最大剂量80mg/d，先分次口服， 尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6w。(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/ m2，共6w，然后逐渐减量。,2020/11/3,10,（五）NS的治疗2020/11/310,应用激素时应注意事项
7、:(1)须足量和足够疗程（国外不超过7个月，国内912个月）。(2)用量有性别和年龄差异。(3)4岁初发儿童，每日60mg/m2 /4w，后改隔日60mg/m2 /4w， 以后每4w减10mg/m2至停药。(4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。,2020/11/3,11,应用激素时应注意事项:2020/11/311,2. 激素加环孢素治疗 对部分年龄小于7岁，发病时血清总蛋白44g/L的患 儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法。,2020/11/3,12,2. 激素加环孢素治疗2020/11/312,原发性肾病综合症诊治循证Evidence-Based treatment of Ne
8、phrotic Syndrome,B.非频复发NS的治疗 1寻找复发诱因，积极控制感染 2. 激素治疗1）重新诱导缓解2）在感染时增加激素维持量,2020/11/3,13,原发性肾病综合症诊治循证B.非频复发NS的治疗2020/11,C.FRNS/SDNS的治疗 1. 激素的使用 （1）拖尾治疗：诱导缓解后每4周减0.25mg/kg，给予 维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服918个月。 （2）在感染时增加激素维持量。 （3）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松7.5 15mg/d口服或ACTH静滴来预防复发）。 （4）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比 较，能维持约66%的SDNS患儿缓
9、解。,2020/11/3,14,C.FRNS/SDNS的治疗2020/11/314,2. 免疫抑制剂治疗A. 环磷酰胺（CTX）（1）口服治疗8w，23mg/kg/d。（2）口服大剂量3mg/kg/d联合泼尼松效果好。（3）静脉每月1次冲击治疗。（4）患儿年龄5.5岁效果较好。（5）FRNS治疗效果好于SDNS。,2020/11/3,15,2. 免疫抑制剂治疗2020/11/315,B环孢素A（CsA）（1）剂量37mg/kg/d，疗程12年。（2）用药时能维持持续缓解，停药后复发。（3）每日较小剂量单次服用CsA治疗，能达到同样的 治疗效果。（4）联合应用CsA和小剂量酮康唑，可达到同样疗效
10、 且可减轻肾损害。（5）长时间使用CsA的患儿应进行有规律监测。,2020/11/3,16,B环孢素A（CsA）2020/11/316,C霉酚酸酯（MMF） （1）剂量2030mg/kg/d，Bid，疗程1224个 月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率。 （2）可替代CsA作为激素的替代剂。 （3） MMF停药后，68.4%可出现频发或重新激素 依赖。,2020/11/3,17,2020/11/317,D他克莫司（FK506）(1)剂量：0.100.15mg/kg/d，疗程1224个月(2)不良反应较CsA小(3)对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似,2020/11/3,18,2020
11、/11/318,E利妥昔布（RTX） (1)剂量：375mg/m2/次，每周一次，用14次 (2)RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数 (3)与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效,2020/11/3,19,E利妥昔布（RTX）2020/11/319,F长春新碱（VCR） (1) 剂量：1mg/m2，每周一次，连用4w (2) 4w后1.5mg/m2，每月1次，连用4月 (3) 能诱导80%SDNS缓解,2020/11/3,20,F长春新碱（VCR）2020/11/320,激素耐药型肾病综合症循证诊治Evidence-based treatment of steroidoresistant ne
12、phritic syndrome,（一）SRNS定义SRNS是指以泼尼松足量治疗4w尿蛋白仍阳 性，除外感染、遗传等因素所致者。,2020/11/3,21,激素耐药型肾病综合症循证诊治Evidence-based,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治,（二）病理类型节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎（FSGS） （MsPGN） SRNS常见病理类型 膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 （MPGN） （MN）,2020/11/3,22,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治（二）病理类型2020/1,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治,（三）SRNS的治疗 1. 在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将 CT
13、X作为SRNS的首选治疗药物。 大剂量CTX（500750mg/m2）与泼尼松1mg/kg/d） 联合治疗效果最好。 循证指南推荐激素序贯疗法与CTX冲击治疗。,2020/11/3,23,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治（三）SRNS的治疗202,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治,2. 根据不用病理类型的治疗方案（1）微小病变型：CTX, CsA, 雷公藤总苷（2）FSGS: CsA，TAC，激素联合CTX, 长春新 碱冲击（3）MsPGN: 静脉CTX冲击，CsA，TAC，TC等（4）MPGN：大剂量MP冲击序贯泼尼松和CTX冲击（5）MN：成人MN首先ACEI和ARB类药物,2020/11
14、/3,24,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治2020/11/324,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治,3. 重视辅助治疗 （1）ACEI和ARB是重要的辅助治疗药物 （2）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低 分子肝素 （3）有高脂血症可用他汀类药物 （4）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂 （5）伴有肾功能不全可用大黄制剂,2020/11/3,25,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治2020/11/325,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治,4. 常规药物使用方法（1）MP冲击：剂量为1520mg/kg/次，3天为一疗 程，用13个疗程。（2）CTX：大剂量静脉冲击812mg/kg/d,
15、连用2天， 每2w重复1次，口服CTX 23mg/kg/d,疗程812w。（3）CsA：使用前检查CD4与CD8，诱导缓解4 6mg/kg/d,巩固维持：每月减0.5mg/kg/d,总疗程 12年。,2020/11/3,26,三 激素耐药型肾病综合症循证诊治2020/11/326,4. 常规药物使用方法 （4）TAC：剂量为0.10-0.15mg/kg/d,每12h一次，诱导期 3-6个月，6个月后减量维持，每三个月减25%，总疗 程1224个月。（5）MMF： 剂量为20-30mg/kg/d,bid，诱导期4-6个月， 诱导期后每3-6个月减10mg/kg/d，总疗程12-24个月（6）TG
16、：剂量为1mg/kg/d，bid或tid，最大剂量 60mg，总疗程3-6个月。,激素耐药型肾病综合症循证诊治,2020/11/3,27,4. 常规药物使用方法激素耐药型肾病综合症循证诊治202,泌尿系统感染循证诊治Evidence-based treatment of Urinary tract infections,（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断 1. 临床症状：3个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿 频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液 混浊等,2020/11/3,28,泌尿系统感染循证诊治Evidence-based trea,四 泌尿系统感染循证诊治,（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断
17、2. 实验室检查（1）尿液分析 a. 尿常规检查，离心尿中WBC5个/HPF， 即可疑 b. 试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测（2）尿培养细菌学检查尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI 主要依据，清洁中断尿培养菌落数,2020/11/3,29,四 泌尿系统感染循证诊治 （一）儿童首次泌尿系统感染的诊断,四 泌尿系统感染循证诊治,3. 影像学检查目的在于：（1）辅助UTI定位（2）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形（3）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况,2020/11/3,30,四 泌尿系统感染循证诊治 3. 影像学检查2,四 泌尿系统感染循证诊治,3. 影像学检查（1）B超建议有发热症状的UTI者
18、均行B超检查（2）99mTc-DMSA a.诊断肾盂肾炎的金标准 b.肾瘢痕的发现（3）MCU a.确诊VUR的基本方法及分级的“金标准” b. 4岁：B超示泌尿系统异常者在感染控 制后行MCU检查 d. 24岁可根据病情而定,2020/11/3,31,四 泌尿系统感染循证诊治2020/11/331,四 泌尿系统感染循证诊治,4. 上/下泌尿道感染的鉴别（1）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌 尿并有发热（T38），伴有腰酸，激若等不适。（2）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但无全 身症状和体征（3）C反应蛋白在临床上无鉴别作用,2020/11/3,32,四 泌尿系统感染循证诊治
19、4. 上/下泌尿,四 泌尿系统感染循证诊治,（二）儿童首次泌尿道感染的治疗 1. 一般处理： 卧床休息，多饮水，注意外阴卫生,2020/11/3,33,四 泌尿系统感染循证诊治 2020/11/333,四 泌尿系统感染循证诊治,2. 抗菌药物治疗A.选用抗生素原则： (1) 感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱炎选 尿浓度高） (2) 对肾功能损害小的药物 (3) 根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用 (4) 药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度 (5) 选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀 菌剂 (6) 若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄 青等,2020/11/3,34,四 泌尿
20、系统感染循证诊治2. 抗菌药物治疗2020/11,四 泌尿系统感染循证诊治,B 上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗 1. 疗程714d 2. 3月：先静脉用敏感抗生素治疗24d后改口服10 14d 4. 静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样 有效安全 5. 抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌 学检查 6. 如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程 结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。,2020/11/3,35,四 泌尿系统感染循证诊治2020/11/335,四 泌尿系统感染循证诊治,C. 下尿路感染/膀胱炎的治疗 1. 口服抗生素治疗714d（标准疗程） 2. 口服
21、抗生素24d（段疗程） 3. 在抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细 菌学检查,2020/11/3,36,四 泌尿系统感染循证诊治C. 下尿路感染/膀胱炎的治疗2,四 泌尿系统感染循证诊治,（三）复发性泌尿道感染的治疗A. 定义1. UTI发作2次及以上均为APN2. 1次APN且伴有1次以上的下尿路感染3. 3次及以上的下尿路感染,2020/11/3,37,四 泌尿系统感染循证诊治（三）复发性泌尿道感染的治疗202,四 泌尿系统感染循证诊治,B.预防性抗生素治疗1. 对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑 使用预防性抗生素治疗 2. 预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂 量的1/3，
22、睡前顿服3. 首选呋喃妥因或SMZ，可选阿莫西林或头 孢克洛口服,2020/11/3,38,四 泌尿系统感染循证诊治 B.预防性抗生素治疗2020,原发性IgA肾病治疗循证诊治 Evidence-based treatment of primary IgA nephritic,（一） 诊断标准 IgA肾病是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和（或）毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。,2020/11/3,39,原发性IgA肾病治疗循证诊治（一） 诊断标准2020/11/,五 原发性IgA肾病循证诊治,
23、（二）临床分型1. 孤立性血尿型 （复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）2.孤立性蛋白尿型3. 血尿和蛋白尿型4. 急性肾炎型5. 肾病综合征型6. 急性肾炎型7. 慢性肾炎型,2020/11/3,40,五 原发性IgA肾病循证诊治 （二）临床分型2020/1,五 原发性IgA肾病循证诊治,（三）治疗1. 以血尿为主要表现的治疗（1）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中（成）药（2）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗12个疗程,2020/11/3,41,五 原发性IgA肾病循证诊治（三）治疗2020/11/34,五 原发性IgA肾病循证诊治,2. 合并蛋白尿时的治疗（1）轻度蛋白尿：可用ACE
24、I 0.4mg/kg/d，亦可用VitE（2）中度蛋白尿：用ACEI或ACEI和ARB联合应用（3）NS型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫 抑制剂治疗，也可用多种药物联合治疗,2020/11/3,42,五 原发性IgA肾病循证诊治2. 合并蛋白尿时的治疗2,五 原发性IgA肾病循证诊治,3. 半新月体形成的治疗首选大剂量甲波尼龙冲击治疗，1530mk/kg/d，连续3天，继之口服泼尼松，并每月用1次CTX（0.5g/m2）冲击，共6个月，试用CTX 1.5mg/kg口服加小剂量泼尼松龙（0.8mg/kg）治疗。,2020/11/3,43,五 原发性IgA肾病循证诊治3. 半新月体形成的
25、治疗202,五 原发性IgA肾病循证诊治,4其他免疫抑制剂（1）苯丁酸氮芥（CHL）：可减少复发，但不良反应大（2）硫唑嘌呤：不建议临床应用（3）咪唑立宾：不建议临床应用,2020/11/3,44,五 原发性IgA肾病循证诊治2020/11/344,五 原发性IgA肾病循证诊治,（三）治疗5免疫调节剂： 左旋咪唑 1）剂量：2.5mg/kg，隔日服用1224个月 2）加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS复发风险 3）治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX 812w的 效果。 4）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量,2020/11/3,45,五 原发性IgA肾病循证诊治（三）治
26、疗2020/11/3,五 原发性IgA肾病循证诊治,经循证医学分析，CTX， CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。从循证医学的证据看MMF，FK506，RTX等在治疗方面也显示明显的效果，但国内尚缺乏相应研究证据。对SDNS和FRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿发展共同选择。,2020/11/3,46,五 原发性IgA肾病循证诊治经循证医学分析，CTX， Cs,六 狼疮性肾炎的循证诊治 Evidence-based treatment of Lupus nephriti
27、s,（一）诊断标准SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN1. 尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性 检查阳性，或24h尿蛋白定量150mg，或一周内3 次尿微量白蛋白高于正常值2. 离心尿HPF RBC5个3. 肾功能异常4. 肾活检异常,2020/11/3,47,六 狼疮性肾炎的循证诊治（一）诊断标准2020/11/347,六 狼疮性肾炎的循证诊治,（二）临床分型1. 孤立性血尿（或）蛋白尿型2. 急性肾炎型3. 肾病综合征型4. 急性肾炎型5. 慢性肾炎型6. 肾小管间质损害型7. 亚临床型,2020/11/3,48,六 狼疮性肾炎的循证诊治（二）临床分型2020/1
28、1/348,六 狼疮性肾炎的循证诊治,（三）循证治疗A治疗原则1. 伴有肾损害症状者，应尽早行肾活检，以利于依据不 同肾脏病理特点制定治疗方案。2. 积极控制SLE/LN的活动性。3. 坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。4. 尽可能减少药物毒副作用，切记不要以生命的代价去 追求疾病的完全缓解。,2020/11/3,49,六 狼疮性肾炎的循证诊治（三）循证治疗2020/11/349,六 狼疮性肾炎的循证诊治,BLN的治疗 1.根据病理分型治疗 I型，II型：予SLE常规治疗，只要存在尿蛋白，应加用 泼尼松治疗。 III型：可予泼尼松治疗，肾损症状重，明显增生性病 变着，参照IV 型治疗
29、。,2020/11/3,50,六 狼疮性肾炎的循证诊治 BLN的治,IV型：推荐激素加免疫抑制剂联合治疗（分诱导缓解和维 持治疗2个阶段）。V型：表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或CTX,也可用激素 加雷公藤或苯丁酸氮芥。VI型：有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗。,2020/11/3,51,IV型：推荐激素加免疫抑制剂联合治疗（分诱导缓解和维2020,六 狼疮性肾炎的循证诊治,2.重视肾脏慢性化病变的预防 (1)治疗除注意加强降压，应首选钙离子拮抗剂 (2)如合并激素治疗，酌情加用-受体阻滞剂 (3)ACEI、ARB的应用对肾脏的损害有改善作用 (4) 加强降压、降脂及拮抗RAS系统的措施，对于
30、保 护心脑肾功能有十分重要的意义,2020/11/3,52,六 狼疮性肾炎的循证诊治2020/11/352,小结,1. 儿科领域开展循证医学实践的时间并不晚，但与发 达国家相比仍有差距，但正在起步，发展较快;2. 我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童肾脏疾病规范化诊断和治疗指南，用科学、严谨的循证思维推动我国肾脏疾病研究的发展3. 我们需要进一步从临床中发现问题，寻找证据，再应用于临床，注意按照循证医学的要求产生证据，推动儿科各项临床治疗方法早日应用于临床。,2020/11/3,53,小结1. 儿科领域开展循证医学实践的时间并不晚，但与发 达,汇报结束,谢谢大家!,请各位批评指正,汇报结束谢谢大家!请各位批评指正,
