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1、常用心血管药物的作用机制及临床选用原则,郭丽萍2014年01月08日,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,血液中的凝血因子,凝血过程示意图,XII,XIIa,XI,XIa,IX,VIII,IXa,X,凝血酶原,Xa,XIIIa,纤维蛋白（牢固）,XIII,纤维蛋白原,X,VII,III,凝血酶,纤维蛋白（疏松）,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原激活物的形成,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,VK,内源性,外源性,常用抗凝药的作用机制,XII,XIIa,XI,XIa,IX,VIII,IXa,X
2、,凝血酶原,Xa,XIIIa,纤维蛋白（牢固）,XIII,纤维蛋白原,X,VII,III,凝血酶,纤维蛋白（疏松）,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,VK,华法林,肝素,抗凝血药,有无出血倾向,监测INR值（2.03.0）,血栓形成时间(12h) 年龄( 75岁),血栓烷A2与前列环素的代谢,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2,PGH2,TXA2,环加氧酶,PGI2合成酶（内皮）,cAMP、Ca2+,血小板聚集,磷脂酶,cAMP、 Ca2+,+,阿司匹林、西洛他唑,PGI2,TXA2合成酶（血小板）,-,双嘧达莫,氯吡格雷,血小板表面的ADP受体,抗血小板药,有无消化道出血,与PPI
3、联用是否出现抵抗,注意监测ADP（不小于65%）,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,硝酸酯类药物的作用机制,鸟苷酸环化酶,NO,谷胱甘肽转移酶,血管内皮细胞,MLC,细胞内Ca2+减少,细胞外Ca2+内流,cGMP,GTP,鸟苷酸环化酶*,血管平滑肌舒张,+,-,硝酸酯类,MLC-PO4,硝酸酯类药物,用药早期发生，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻或消失，再逐渐增加至推荐剂量,小剂量起始，逐渐增量减少合并用药 （利尿剂、扩血管药）,合用受体阻滞剂,硝酸酯类药物的不良反应,体位低血
4、压,头痛潮红,心动过速,硝酸酯耐药,硝酸酯类耐药是指连续用药4872小时后, 其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。 为避免耐药性的发生，建议每天至少有68h的无硝酸酯期即长期静脉注射时（超过3天）应每天停药68小时，停药期间可以使用其它的抗心绞痛药物。,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,肾素-血管紧张素系统的构成及其功能,RAS系统,激肽原,血管紧张素原,肾素,释放NO，部分对抗AT1受体作用从而舒张血管、降低血压,血管紧张素I,AT2受体,失活,缓激肽,激肽系统,ACE,1.收缩血管+释放醛固酮：升高
5、血压2.促进细胞增殖肥大：心室重构,AT1受体,血管紧张素II,主要分布于心、血管、肾、肝、脑、肺等器官和组织,激活,ACE抑制剂（ACEI）,ARB（血管紧张素受体抑制剂）,常用ACEI类药物,经肝、肾双通道代谢,主要经肝脏代谢（福辛普利除外）,药效的发挥不受食物的影响（卡托普利除外）,一般剂量为1片，1/日（卡托普利、雷米普利在治疗心衰时除外）,本身无活性，在体内转化成为“*普利拉”发挥药效,宜在餐前约1小时服药,对于心梗后心衰，宜小剂量早、晚服用,23次/日,常用ARB类药物,本身有活性，结合产物无活性；,肝、肾功能损害无需调整剂量；,突然停药时都不会出现反跳,药效与是否进食无关,ACE
6、I/ARB类的不良反应及监护要点,咳嗽(ACEI),高钾血症,首剂低血压,肝功异常、味觉和胃肠功能紊乱,皮疹、血管神经性水肿,减量、给予镇咳药更换ARB,慎重补钾、监测血钾、必要时充分利尿,合用保钾利尿剂或口服补钾,小剂量起始、减少其他合并用药（利尿剂）,换药或停药,立即停药,肾功减退、蛋白尿,小剂量起始、监测血肌酐,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,钙通道阻滞剂的作用机制,Ca 2+,Ca2+-钙调蛋白复合物,MLCK,MLCK*,MLC,MLC-PO4,肌动蛋白,平滑肌收缩,Ca2+通道,钙调蛋白,
7、Ca2+内流,-,+,血压 心绞痛,-,Ca2+通道阻滞剂,五.钙拮抗剂,代表药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、贝尼地平等。,钙拮抗剂,-受体阻滞剂、硝酸酯类药物仍不能有效缓解心绞痛症状,未进行冠脉血运重建者、手术不成功或术后仍反复出现发作性心肌缺血症状者,高血压合并变异型心绞痛患者,常用钙通道阻滞剂,肾功能不全者无需调整剂量,肝功能不全者应减量,食物不影响药效的发挥,一般治疗剂量为：1片，1/日,特别适用于高血压病合并缺血性脑病、偏头痛、脑血管痉挛、耳聋等脑血管病者,早饭后服药,钙离子拮抗剂的不良反应,与 受体阻滞剂合用减慢心律使用利尿药消水肿,使用通便药物,发生率低出现后立即停药,心动过
8、速头痛、颜面潮红、多尿胫前、踝部水肿,肠道平滑肌收缩减慢便秘,过敏皮疹,扩血管作用,影响钙离子转运,其他,CCB,联合用药时的不良反应,与其它降血压药物合用时发生，常见老年患者嘱患者用药后变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量,常在与受体阻滞剂合用时发生出现应停药或减量,多见于非二氢吡啶类心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂,1. 体位性低血压,2. 心动过缓或传导阻滞,3. 抑制心肌收缩力，加重心衰,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,主要存在于心肌细胞膜上,1 受体,主要存在于子宫、小肠、支气管平滑肌细
9、胞膜上,2 受体,主要分布于脂肪组织中,3受体,-受体阻滞剂的作用机制,阻断突触前膜受体,去甲肾上腺素释放,血压,肾素释放,RAS系统对血压影响,心输出量,心肌收缩性,血压,心率,-受体阻滞剂,常用-受体阻滞剂,受体阻滞剂的不良反应,受体阻滞剂,1受体阻滞,内在拟交感活性,心动过缓、传导阻滞心力衰竭加重掩盖低血糖（心悸）症状,支气管痉挛加重外周循环性疾病脂质代谢异常,乏力多梦、睡眠不安,2受体阻滞,非选择性：普萘洛尔、卡维地洛选择性1：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔,关注及监护要点,权衡利弊受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床
10、上理想治疗目标糖尿病患者应用受体阻滞剂治疗冠心病和心力衰竭可显著改善预后，且在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种不良反应所引起的后果解决策略如果不存在RR长间歇（指大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药如果用药后出现明显的窦房阻滞、窦性停搏、II度或II度以上的房室传导阻滞，考虑停用或减量,抗凝血及抗血小板药物,1,ACEI及ARB类药物,3,5,-受体阻滞剂,他汀类调脂药,6,钙通道阻滞剂,4,硝酸酯类药物,2,他汀类药物,血清脂质,低密度脂蛋白（LDL）是从肝脏携带胆固醇到周围血管，特别是到心脏的冠状动脉，可造成过多的胆固醇在血管壁上存积，引起动脉粥样
11、硬化，因而是“坏胆固醇” ；高密度脂蛋白（HDL）能将血管壁多余的胆固醇运送回肝脏进行代谢，被称为血管清道夫，因此是具有抗动脉粥样硬化作用的“好胆固醇”。,他汀类调脂药的作用机制,他汀类调脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂,常用他汀类调脂药,目前大量循证医学实验证明，其调节血脂疗效较好，不良反应较少,抑制胆固醇合成作用明显强于其他他汀类药物；可适当升高HDL ；肾功能损害患者禁用,进食对药物生物利用度有影响，但不会影响药物吸收,唯一一个不经过CYP代谢的他汀类药物，因此对肝脏的影响相对较小,他汀类药物治疗的监测,使用调脂药物的老年患者，必须认真监测不良反应，应关 注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏
12、力和消化道症状等。在服药后4周复查血脂、肝肾功能、肌酶。36个月未达标 者，应调整药物剂量或种类，达标后每6l2个月复查血脂、 肝肾功能及肌酶。血ALT(谷丙转氨酶)AST(谷草转氨酶)超过正常 上限的3倍或肌酸激酶(CK)升高超过正常上限的 5倍时应停药。,老年人使用他汀类药物的注意事项,他汀类药物应从小或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量。,避免盲目使用大剂量他汀类药物,服药血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。,坚持长期服药,常见药物有：红霉素类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等。此外，大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。,注意其他药物的增副作用,Thank You!,
