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1、围手术期病人的护理,外三病区 陈杰 手术室 王亚楠,2,从病人决定接受手术治疗开始到病人 术后痊愈出院的整个时期，分为手术前、 中、后期三个阶段。,什么叫围手术期,.,1,手术前期病人的护理,2,手术中期病人的护理,3,手术后期病人的护理,4,从病人准备手术至进入手术室，这一时 期称手术前期。完善的手术前准备是手术成 功的重要步骤。手术前期护理的重点：评估 和手术前常规准备。,一、手术前期病人的护理,.,【护理评估】,(一)健康史(二)辅助检查(三)心理社会状况 (四)身体状况,手术前常规准备包括： 1、健康教育 2、皮肤准备 3、胃肠道准备 4、呼吸道准备 5、其他 6、特殊病人准备 7、手
2、术日晨准备 8、心理护理,手术前常规准备,7,1、健康教育 应对病人进行以下宣教和指导： 讲解术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的及重要性； 讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义； 讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义； 指导术后必须进行的活动锻炼； 向病人解释有关手术的问题，如讲解疾病治疗的有关知识，说明手术治疗的重要性和必要性等； 介绍手术医生资历及成功案例，以增强患者的信心； 对恶性肿瘤病人应做好保护性医疗措施。,手术前常规准备,8,2、皮肤准备 皮肤准备包括剃毛发、清洁皮肤。皮肤准备的重点是清洁手术区域皮肤。如毛发影响手术操作，应全部剃除。手术前一日
3、协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。,手术前常规准备,.,（1）冬天注意保暖，防止受凉感冒；注意遮挡，保护病人的隐私； （2）操作时绷紧皮肤，勿剃破皮肤，尤其是对皮肤松弛的老年人；（3）备皮区域内如有炎症应治愈后再手术；（4）腹部手术应注意肚脐清洁，术前日彻底清洁腹部及会阴部皮肤，彻底清除脐孔内的污垢。（5）阴囊、阴茎手术前，每晚用肥皂水清洗，温水坐浴；,备皮注意事项：,10,3、胃肠道准备 目的： 减少麻醉引起的呕吐和误吸； 预防手术时污染，降低感染； 减少术后腹胀及胃肠道并发症。,手术前常规准备,11,（1） 饮食：胃肠道手术前病人术前1-3日开始进流质饮食；其他手术病人，饮食不必
4、限制。但从手术前12小时开始都应禁食，4-6小时开始禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。如为紧急手术，可予病人插胃管以抽吸胃内容物。,胃肠道准备包括：,12,（2）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前常规放置胃管，以减少术后胃潴留引起腹胀。幽门梗阻病人术前3日每晚以生理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充血水肿。,13,（3）灌肠：术前晚遵医嘱灌肠或泡服和爽。以防术中麻醉后病人肛门括约肌松弛，大便排出，增加手术污染的机会；腹部手术病人灌肠还可防止术后发生腹胀。直肠、结肠手术病人术前须口服不被肠道所吸收的抗生素(如新红康、甲硝唑等），以减少术后感染。,14,术前戒烟2周以上
5、，以免呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多。痰液粘稠者应用沐舒坦或溴己新雾化，每日2次，使痰液稀薄，易于排出；每日低流量吸氧。,4、呼吸道准备,手术前常规准备,15,根据用药方案做药物过敏试验，根据手术大小备血。,5、其他,手术前常规准备,16,6、特殊病人的准备 合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。,手术前常规准备,17,7、手术日晨的准备 1）测量体温、脉搏、呼吸和血压，如有体温升高或女病人 月经来潮，及时与医师联系，考虑是否延期手术。 2）检查手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。更换清洁衣裤。 3）按手术需要置胃管并固定。 4）遵医
6、嘱排空膀胱，根据手术需要留置导尿管并固定。 5）取下假牙、眼镜、发夹、手表和首饰等，给予妥善保管。,手术前常规准备,18,6）擦去指甲油、口红等，以便术中观察病人血液循环情况。 7）遵医嘱术前用药。 8）填写手术室 病房交接记录单，与手术室工作人员共同到床旁交接。送病人至手术室，按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药、用物等随病人一起带入手术室。 9）病人去手术室后，按手术大小，麻醉种类准备好床单位及术后所需用物。,8、心理护理 病人及家属能否有一个良好的心态接受手术，直接 影响手术和术后的治疗与恢复，所以心理护理至关重要。,手术前常规准备,20,从病人进入手术室到手术结束，麻醉恢 复的一
7、段时期称手术中期。,二、手术中期病人的护理,手术环境对病人的护理,手术室温度控制是一种控制细菌浓度的有效手段，同时也控制了患者与医务人员排汗而排出的细菌，也使人体感到舒适。,温湿度的控制,国内规范将手术室温度定位为22-25度。相对湿度定位为40-60%，50%最为理想。,手术病人的心理护理,患者进人手术室，对手术的恐惧，表现为全身发抖、面色苍白、四肢发冷、心率增快、有的表现为惊恐，对手术者的谈话和环境、气氛的变化极为敏感。,术中心理护理应做好以下几点：,1减少环境因素的影响，手术室要整齐清洁。床单物品上面无血迹，手术器械放在隐蔽处。减少不良刺激，各种操作均要做到稳、准，轻、快、熟练而敏捷，尽
8、量缩短手术时间，减少痛苦和创伤对患者造成的恐怖和紧张。2.患者进入手术室即失去了对自己的主宰，一切痛苦，甚至生命全部都掌握在了医护人员手中，对医生、护士的言谈举止变得异常敏感。所以医护人员在术中要举止端庄大方、态度和蔼、言语亲切、全神贯注，不在患者面前谈论病情及预后不闲谈与手术无关的事情，不嬉笑或窃窃私语，相互问的谈话声音应当轻柔和谐，以此来增加患者的安全感。,3恰当安慰患者，医生、护士、麻醉师应始终以亲切和蔼的态度为患者做各种术前准备和术中操作，时刻注意意识清楚患者的情绪变化，不失时机地给予患者心理安慰，尽快使其情绪安定下来。 4.在手术过程中必须对术野进行充分暴露，可能涉及敏感部位，使得患
9、者有不被尊重感及羞耻感，医护人员应当重视患者的这种情绪。实现予以说明并尽可能保护患者隐私部位。,手术安全核查,手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。并逐项填写手术安全核查表。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。,实施手术安全核查的内容及流程,(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前
10、备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,术中感染控制,1、 医护人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬。2、一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术，发现时应立
11、即纠正。有违犯无菌技术之处，一经指出，任何人不得争辩，并应立即纠正。3、手术进行中有可能污染时，应小心保护切口及手术区。有污染性标本及已污染的器械，应放在指定的盒内。4、先作无菌手术，后作污染等术，最好将无菌与污染手术划分专用手术问，分别进行手术，以减少无菌手术感染率。5、手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。6、施行感染手术的人员，手术后不得至其他手术间参观走动。,术中病人的麻醉护理,麻醉是手术成功的先决条件和手术顺利实施与进展的必要前提。做好患者围麻醉期的护理是手术成功的必要保障。,麻醉方式分为:,全身麻醉(吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合
12、麻醉)、椎管内麻醉(腰麻、硬膜外麻醉、骶麻)神经阻滞麻醉(臂丛阻滞、颈丛阻滞)局部浸润麻醉表面麻醉,护理配合,1、备好麻醉用品，包括麻醉插管盘、麻醉药品、急救药 品、麻醉机等。协助麻醉师检查麻醉机、氧气及吸氧用 管，备好吸引器及吸痰用物。吸引器应处在良好备用状 态。 2、建立静脉通路，协助进行麻醉诱导，气管插管。 3、注意观察生命体征、术中失血情况，适时调整输液输血速度，协助麻醉师进行各种处理。,麻醉后护理,（1）全麻后其他麻醉中辅助药应用过多或用量过大都会导致患者延期苏醒，为维持呼吸道通畅常将患者头侧向一侧以利于鼻内分泌物排出，必要时进行吸痰处理。（2）呼吸功能依据呼吸频率、节律及幅度来估计
13、，同时监测血氧饱和度。注意观察患者的血压及尿量，使用心电监测仪监测血压、心率。麻醉后继续密切观察血压、中心静脉压、脉搏、尿量、引流管及伤口渗液等情况，并根据所得的各种数据给予补液、药物应用等。（3）全麻患者在苏醒前还应注意患者瞳孔大小、意识状态等。痛苦、烦躁、心境不佳、郁郁寡欢患者手术后由于手术的创伤，大都身体虚弱、疲惫、情绪烦躁，护士应理解患者的心情，主动和患者攀谈，运用非语言性交流技巧，尽量消除其不良心理。,手术病人体位安置护理,摆放体位时除了按手术要求摆放外，还要注意以下几个问题：平卧时，手臂不可外展过度，测量血压的手可用中单包在身旁；截石位时，托腿架要调节好高度和外展度，老年人外展度不
14、宜太大，以免骨折；四肢有畸形的，在关节下垫软枕，要保持其功能位置。,各种体位的摆放,仰卧位：凡从人体前面径路施行的手术，一般采取水平的仰卧位，上下肢作适当的固定。为了使手术部位显露良好，有的还要从背侧垫高局部。例如：颈后和肩后加垫，使头部后仰；肝胆和脾的手术，垫高腰背或提高手术的桥架。侧卧位：从人体侧方施行手术，如肺叶切除术、肾切除术等，需采取侧卧位。有的是采取“半侧卧位”，躯干背面与手术台面呈45度或120度左右。为保持侧卧位稳定，应适当固定躯干；同时安置固定上、下肢，尤其要注意避免臂丛、挠神经或排总神经受压。 截石位： 此体位是在仰卧位的基础上，用腿架使膝关节和验关节屈曲，两下肢分开，充分
15、显露会阴部。适用于肛门、直肠、尿道、阴道等部位手术。此体位起初用于膀脱结石摘取术，故称截石位。俯卧位：主要用于背部径路的手术。病人呈俯卧、头面转向一侧，上肢屈肘垫子颌下，腹例适当加垫，注意保持呼吸通顺。,安置体位的注意事项如下：,病人上手术台后，首先要安定其情绪，说明保持一定体位的意义，取得其合作。除了用局部浸润麻醉以外，其他麻醉方法均需取一定的体位方能实施。巡回护士或手术人员(未洗手前)，应予配合。施行较大手术时，应有静脉通路，以备输液、输血、给药。故安置体位应有安排。固定体位可用各种垫和带，以不影响手术操作为原则。还需防止着床的部位组织受压损伤，对消瘦病人的骨突起部位尤应注意，可以提前在骨
16、凸起处贴上人工皮保护皮肤。,手术室标本管理,1手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随意丢弃。 2巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别患者姓名、住院号及标本名称等。 3器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，处理多个标本时，经医师确认，巡回护士核对后，及时装进做好标记的标本袋中，以免混淆。,4检查无误后由器械护士送至标本间，按标本袋上标签将病理登记在标本登记本上并签名，将组织标本浸泡于10%甲醛溶液中，立即将标本袋封口，将标本袋存放于标本柜中。5手术室临时保存和送检病理未经过病理科和医院医教部门许可，任何人不得擅自取走标本
17、。6术中手术标本由洗手护士负责管理存放，无洗手护士由巡回护士负责管理存放。,术中低体温的护理措施,体温是维持人体生理功能的基本保证,人体温度设定在37,体温低于36称为体温过低.而在手术中,其发生率在50% -80%.术中麻醉后使体温调节中枢功能抑制、体腔长时间开放暴露、静脉输入大量冷液体和库血、室温过低、体腔灌洗冷冲洗液等均能导致低体温的发生.对于一般体质的患者,在手术过程中体温降低1-2对机体不会造成太大的危害,而对于病情重、体质弱且年龄较大和偏小的患者,其体温的低下不仅会对机体造成损害,而且会危及生命.应引起重视.因此,术中应对体温进行监测,随时了解体温的变化,及时采取措施,减少并发症的
18、发生.,1.调节室温 ：手术室内温度控制在 2225 ,湿度在40 %60 % ,新生儿及早产儿手术室室温保持在 2729 2.覆盖物 ：在接送病人时注意病人保温 ,冬天加盖毛毯、棉被 ,不要过多暴露病人。实施麻醉及手术时应尽可能减少身体暴露面积 ,注意肢体保暖 ,尤其对于小儿、 老年人及危重病人。有试验表明 ,单层覆盖物即能有效降低散热的 30 % ,不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖 ,使之与周围的冷空气隔离 ,尽量避免弄湿被服 ,保持手术床的干燥。3.电热毯的应用 ：(1)电热毯:在手术前将电热毯铺在手术床上 ,在电热毯上面铺一层橡皮布和一次性单巾 ,防止漏电 ,病人睡在电热毯上
19、 ,术中根据需要随时调节适宜温度。(2)循环水毯:术前将循环水毯铺在手术床上 ,病人睡在水毯上 ,通过调节水毯的温度而调节病人体温 ,水毯温度可调节在 3041 。(3)充气式保温毯:充气式保温毯通过对体表施加一定温度的高对流气体 ,加上四肢用保温毯缠绕 ,一方面能提高外周皮肤温度 ,减少体内热量向外周转移;另一方面隔除体表热量向周围环境扩散。有效预防了术中低体温的发生 ,是目前较新的保暖措施。,4. 输入复温的库血、 液体 ：术中若静脉输注大量低温液体可诱发寒战 ,短时间内输入大量 4 的库血 ,不但可造成低温 ,还可引起心律失常 ,甚至心脏骤停。有研究表明 ,静脉输注的液体复温至 37 可
20、以预防低体温的发生。 因此 ,进行输液、 输血前用加温器将液体、 库血进行复温 ,是最简单、 最有效地预防体温下降的方法(但有些药物如青霉素、 维生素 C等不能加温) 。 5. 呼吸道的加温 热化气体 ,利用呼吸蒸发器加热吸入氧气 ,预防呼吸道散热 ,可减少深部温度继续下降。在全身麻醉病人中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度。6. 防止体腔热量散失对于手术时间长、 胃肠管等腹腔脏器长时间暴露者 ,术中使用温热盐水纱布覆盖肠管;需行腹腔冲洗者 ,使用温热液体冲洗体腔等 ,以减少体热的散失。 7. 加强手术过程中对病人的体温检测 采用合理安全的体温监测方法 ,在手术过程中巡回护士
21、要加强对病人皮肤温度的观察 ,对早期出现低体温者要及时采取相应的护理手段进行适当的保暖,41,病人手术后返回病室直至出院这一阶段称为手术后期。 其目的是：尽快恢复病人正常生理功能，减少生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。,三、手术后期病人的护理,42,1）病人的搬移及卧位3）补充营养，维持水、电解质平衡5）增进病人舒适7）引流管的护理9）协助早期活动,2）维持呼吸与循环功能4）维持消化道功能6）切口护理8）心理护理10）出院指导,主要护理措施,43,1、搬移 病人手术完毕送回病室后，要轻柔而平稳的搬上病床。搬移病人避免暴露，以防感冒；务必做到动作轻柔、协调一致，注意固定引流管，勿使牵拉或
22、脱落。正确搬移病人，避免发生体位性低血压。,（一）病人的搬移及卧位,.,2、安置适当的体位,45,1、严密观察生命体征 手术创伤及麻醉对呼吸、循环功能影响较大，病人可能发生呼吸、循环功能不稳定。因此，术后监测血压、脉搏、呼吸，氧饱和度每小时一次，测体温每4小时一次，并作好记录，如入有异常，及时处理。,（二）维持呼吸与循环功能,46,2、保持呼吸道通畅（1）防止舌后坠：全麻术后，去枕平卧，将病人的头偏向一侧，以防舌后坠。（2）促进排痰 1）麻醉清醒后鼓励病人咳嗽咳痰。 2）根据病情协助每2小时翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出。 3）痰液粘稠病人可用超声雾化吸入，遵医嘱每日2-3次，每次15-
23、20分钟，使痰液稀薄，易于咳出。 4）呼吸道分泌物较多，体弱不能有效咳嗽排痰者，给予导管吸痰。,47,3、吸氧 术后持续低流量或中等流量给氧，以提高动脉血氧分压。 4、预防低血压 根据病情调整输液速度及量；病人坐起、 站立时应缓慢，以免体位突然变动而引起体位性低血压。,48,遵医嘱及时准确用药，并向患者及家属讲解药物的作用以及副作用。,（三）抗炎，补充营养，维持水、电解质平衡,49,1、如病人留置胃管行胃肠减压，应保持胃管通畅，减压有效。 2、鼓励病人6小时后翻身、床上运动及早期下床活动，以促进肠蠕动。 3、口腔护理 为病人做好口腔护理，每日两次，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，即使是
24、进食，也需协助保持口腔卫生。,（四）维持消化道功能,50,非腹部手术 局麻和小手术不引起或很少引起全身反应者，手术后即可进食。椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需要而进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后遵医嘱先给流质饮食，进食后无腹胀、腹痛等以后遵医嘱逐渐过渡到半流质、软食、普食。腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般在术后24-48小时禁食，待肠功能恢复，肛门排气后，遵医嘱开始进少量流质饮食无腹痛、腹胀等不适后逐渐过渡到全量流质饮食，半流质饮食、软食、普食。已进饮食病人 鼓励摄取高蛋白、高热量和高维生素饮食。,51,手术后不适的主要原因有疼痛、恶心、呕吐和尿潴留等。如不及时处理，
25、妨碍休息和睡眠，影响康复。,（五）增进病人舒适,52,1、疼痛护理 安慰和鼓励病人，消除对疼痛的恐惧，教会病人采取听音乐，看电视等方式转移注意力以减轻疼痛； 根据疼痛的原因，采取相应措施，如腹胀及膀胱膨胀所引起的疼痛，在作肛管排气和诱导排尿后可减轻； 小手术后疼痛可口服止痛剂，大手术常需使用镇痛泵止痛。在镇痛泵依然达不到止疼效果后，再遵医嘱予以麻醉处方药。注意在病人疼痛开始时给予止痛剂，其效果比疼痛厉害时给药好。如血压较低者，应减少止痛剂的用量。 教会患者正确使用镇痛泵的方法。,53,呕吐时将病人头偏向一侧，以防误吸； 观察并记录呕吐次数、呕吐物量、颜色及性状； 清洁呕吐物，加强口腔护理； 无
26、明显诱因的呕吐，遵医嘱给镇静剂或止吐药。,2、恶心、呕吐护理,54,安慰、鼓励病人，焦虑、紧张更会加重尿道括约肌痉挛，使排尿困难，因此安定病人情绪，增加自行排尿信心； 病情允许协助坐于床沿或下床排尿； 下腹部热敷、按摩、诱导排尿，促使自行排尿； 采用以上措施无效时，行导尿术。,3、尿潴留护理,55,保持敷料清洁干燥，切口渗血、渗液应及时更换敷料，若出血量较多，立即通知医师，查明原因及时处理； 遵医嘱使用抗生素，正确按量、按时给药，预防切口感染； 切口有红、肿、硬结和压痛等感染征象时，应采取局部热敷、理疗等措施促进炎症吸收。,（六）切口护理,56,必须熟知各种引流管的作用和通向，贴好标识，切勿接
27、错； 固定妥当，以免脱落或滑入体腔内； 观察记录引流液的颜色、性状及量； 避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅，必要时负压吸引； 维持引流管装置的无菌状态，防止污染，每天更换引流袋； 掌握各类引流管的拔管只指征、拔管时间及拔管方法。 向病人及家属交代留置各管道的注意事项。,（七）引流管的护理,57,根据病人的社会背景、手术类型的不同，对每个病人提供不同的心理支持，给予心理疏导和安慰，增强战胜疾病的信心。,（八）心理护理,58,早期活动有增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，防止褥疮和减少下肢静脉血栓形成等优点。还可利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。下床前将各
28、种引流管固定好。每次活动以不使病人过度疲倦为原则。但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，或四肢关节手术需限制活动的病人，则不应强调早期活动。,（九）协助早期活动,59,包括以下几点： 饮食：指导出院后饮食应注意的事项，一般饮食宜清淡，不食辛辣刺激性食物。 休息与活动：回家后注意休息，短期内勿从事重体力劳动，适当进行体育锻炼，如打太极拳。 出院带药：遵医嘱用药，给患者讲解药物的用法用量，药物的作用副作用。 注意事项：有些疾病有一些特殊的注意事项，如乳腺癌，术后的功能锻炼一定要坚持和继续。 门诊随访：告诉病人门诊随访的时间及主管医生门诊时间，叫病人定期随访。,（十）出院指导,谢 谢 聆 听！,
