功能社区管理—开滦高血压管理模式课件.pptx

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1、,功能社区管理开滦高血压管理模式,功能社区管理,功能社区人群特点和高血压患者管理所需条件,1,开滦高血压患者管理模式,2,开滦高血压患者管理方法,3,开滦高血压患者管理成效的评估,4,开滦高血压患者管理经验,5,6,功能社区定义，功能社区高血压管理的历史，背景,功能社区人群特点和高血压患者管理所需条件1开滦高血压患者管理,1 社区的定义及类型,纵向角度：传统社区、发展中社区、现代社区或发达社区。横向角度：法定的社区，即地方行政区；自然的社区，即人们在生产和生活中自然形成的聚落；,专(功）能的社区，如大学、军营、矿区等。 城市社区、农村社区、小城镇社区、城乡联合体。,类型,社区是指人们共同生活的

2、一定区域，也称为占有一定地域的人口集中体， 它由五个要素组成，分别是人口、地域、制度、政策和机构。,1 社区的定义及类型纵向角度：传统社区、发展中社区、现代社区,我国功能社区高血压防治工作的历史,1969年1971年北京首钢模式,1969年1971年北京首钢模式,大庆糖尿病研究,我国功能社区高血压防治工作的历史1969年1971年北京首,背景1,我国现有产业工人(职业）约1.46亿，由于职业暴露(PM10-2.5)， 慢性病的患病率高于一般人群。政府主导的公共卫生服务主要涉及居民社区（城镇居民社区、农村社 区），主要的服务对象是儿童和退休人，而忽视了功能社区（企、事 业单位、部队、学校）的(被

3、忽略的人群。创造价值的主力军。预防 慢病的黄金时期）人群。职业人群的心脑血管病发病风险降低，每人每年可节省53美元的医 疗费用，可减少28%的病假缺勤，30%的工伤赔偿。职业人群每减少一 个心血管病危险因素，可减少2%的缺勤，增加1.9%的生产力。实施职 业人群健康保障每投资一美元，回报为3-15美元，这种回报在投资后 12-18个月即可实现。减少劳动力红利损失:2010年，开滦集团公司有178名在岗员工发生了 心肌梗死和脑卒中，平均提前7年退出了劳动岗位，平均损失劳动为 1246人/年。,背景1我国现有产业工人(职业）约1.46亿，由于职业暴露(P,我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90

4、%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,3千万人,1亿人,1.3 亿人,全国高血压2.6亿人分布,Rural,Community,HospitalUrban,我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区,背景2,煤矿职工猝死逐年升高,2000-2009年煤矿井下职工猝死人数,77,9,26,19,35,42,75,93,104,806040200,120100,2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009,年份,猝死人数（例）,2007-2012猝死发生情况,21,37,

5、19,16,6,2,4035302520151050,2007,2008,2009,2010,2011,2012,背景2煤矿职工猝死逐年升高2000-2009年煤矿井下职工猝,背景3,收缩压每降低10-12mmHg 和/或舒张压每降低5-6mmHg,大量随机化对照的降压临床试验,脑卒中 风险 减少38,冠心病 减少16,总的,主要 心血管 事件 减少20,背景3收缩压每降低10-12mmHg 和/或舒张压每降低5,2 功能社区人群特点和高血压患者管理条件,工作环境差,工作时间长、压力大,高血压等慢病患病率高,具有特有的组织性和纪律性,以男性为主，大约占3/5,青壮年人群 18-60,55,文化

6、及收入水平较低,人群规模大且较稳定，医保 社保，工伤，计划生育，人事信息完整，大数据，大队列,2 功能社区人群特点和高血压患者管理条件工作环境差工作时间长,企事业单位领导同意和在 组织及资金上的大力支持,企事业内部的安监部、人 力资源部、工会可共同参 与组织协调管理工作,可利用的区域内部或 外部卫生资源,企事业内部有完善的卫生服务相关网络资 源（红会，计生，爱 卫会）,M1,M2,M4,M3,功能社区高血压患 者管理的前提条件,企事业单位领导同意和在 组织及资金上的大力支持企事业内部的安,3开滦高血压患者管理模式,现代物流,装备制造,建筑施工（房地产）,文化旅游,医疗卫生,建材化工,支柱产业,

7、煤炭,中国特大型煤炭企业。始建于1878年，享有“中国煤炭工业源头”、“北方民族工业的摇篮”等盛誉。,3开滦高血压患者管理模式现代物流装备制造建筑施工文化旅游医,开滦高血压管理组织框架,医院,开滦高血压管理组织框架医院,确定职工数 组织职工健康体检,企业职工人力资源部,进行健康体检 录入体检信息 建立健康档案,人群分类,一般人群(全人群策略 提高健康因素),易患人群(易患人群策略 减少危险因素),患病人群(分级分层管理策略),医院,根据体检信息,人群管理,工会辅助、安监部监督 管理 医院给予技术指导,定期随访,退休,录入随访信息,保健站,急性事件登记,死亡,评估,年统计分析,心脑血管急性事件,

8、居民社区,新职工,人力资源部,开 滦 高 血 压 管 理 流 程 图,确定职工数 组织职工健康体检企业职工进行健康体检 录入体检信,开滦（ 集团）有限责任公司文件,总人资字201498 号,开滦（集团）有限责任公司关于对全体员工第五次健康体检工作安排的 通知煤业分公司、能源化工股份公司、国际物流公司、销售分公司、 物资分公司、多经事业部、服务分公司、蔚州矿业公司、新疆公 司、内蒙古公司、员工健康中心、开滦总医院、兴隆公司、能源 学院、大城公司、装备制造公司、开滦党校、财务公司、地煤公 司、机关党工委：为了进一步加强企业员工健康保障体系建设，提高全体员工 健康水平，经集团公司研究，决定从 201

9、4 年 5 月至 2015 年 12底，对集团公司全体员工和离退休人员开展第五次健康体检工作 现将有关事项安排如下：,开滦（ 集团）有限责任公司文件总人资字201498 号开,开滦员工健康保障体系,2009年在生产单位恢复建立四级职工健康保障体系,定点医院,地面保 健站,井下急救站（专职，非专 业）,班组急救员（非专职）,每名保健医负责800-1000名开滦员工的保健,开滦员工健康保障体系2009年在生产单位恢复建立四级职工健康,开滦高血压患者管理的基础定期体检,全人群15 万,每2年体检一次（3400万）,接触有毒、 有害物质职工 25000,按职业病法规定 的期限体检,育龄女职工7000,

10、每年体检一次,一般职工体检项目主要包括：身高、体 重、腰围、腹围及血压的测量，血、尿 常规及生化检查，胸片、心电图、肝胆 B超检查。,有条件的单位还可加做颈部血管超声， 头颅CT，肿瘤系列检查。,女职工在此基础上还应包括宫颈刮片， 乳腺及双附件B超检查。,开滦高血压患者管理的基础全人群每2年体检一次（接触有毒、 有,4 开滦高血压管理方法,一宣传教育,二生活方式干预,三药物干预,四行政干预,五定期随访,综 合 降 压 干 预,4 开滦高血压管理方法一宣传教育二生活方式干预三药物干,宣传 教育,随访医生定期到所管辖单位，向职工进行健康宣传和教育定期举办健康知识讲座，利用宣传栏、黑板报、多媒体、工

11、会活动场所等多种方式进行宣教，,宣教的内容包括：高血压的危害、心脑血 管疾病的危险因素及改善生活方式、行为 和危险因素对心脑血管疾病的影响；预防 心脑血管疾病的方法及心脑血管疾病发病 的症状识别；如何及时获取急救；心肺复 苏的指导训练；坚持定期检查、服药的重 要性,综合降压干预,宣传 教育随访医生定期到所管辖单位，向职工进行宣教的内容包括,生活方式干预,减少钠盐摄入,1,控制体重,2,不吸烟,限制饮酒,4,体育运动,减轻精神压力 保持心理平衡,3,5,6,生活方式干预减少钠盐摄入1控制体重2不吸烟限制饮酒4体育运动,开滦高血压综合干预,井下,2009年4月开始对开滦井下高血压职工 进行综合干预

12、（7455例）；,井上,2010年1月开始将开滦井上高血压 职工纳入干预；,总体,目前开滦工作场所高血压综合干预 人群为12610例。,开滦高血压综合干预井下2009年4月开始对开滦井下高血压职工,尼群地平(nitrendipine),别名：硝苯乙吡啶结构式如下：,尼群地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂。具有显著而持久的降压及血管扩张作用。 它对血压和心率的影响与心痛定相似，并能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有 保护作用。用法：10mg，1次/日。,规格：10mg，批发价：100片，1.8元,疗效/价格,尼群地平(nitrendipine)别名：硝苯乙吡啶尼群地平,卡托普利(captopril),别名

13、：巯甲丙脯酸、甲巯丙脯酸、开搏通结构式如下：,血管紧张素是血管紧张素转化过程中的中间产物，系血管紧张素原经肾素作 用水解产生的一种10肽。其本身的收缩血管作用很弱，在转换酶的作用下得以 转变成血管紧张素(一种8肽)。由于血管紧张素的增多和肾上腺皮质释放醛 固酮，故使血压明显上升。转换酶是促成血压升高的关键物质之一，抑制这种 酶，就切断了血管紧张素转变成血管紧张素的惟一途径。当转换酶被抑制 之后，产生血管扩张作用，从而降低血压。用法：12.5mg，2次/日。,规格：25mg，批发价：100片，2.6元,疗效/价格,卡托普利(captopril)别名：巯甲丙脯酸、甲巯丙脯酸、,氢氯噻嗪（hydro

14、chlorothiazide）,别名：双氢克尿塞、双氢氯噻嗪结构式如下：,本品为排钾利尿剂，作用部位在远曲小管，可使H+Na+交换降低，Na+，HCO3 排出增加，因而水排出也增加，同时，K+Na+交换代偿性增加，使K+排出增加。 降压作用需34天出现，停药后降压作用可持续1周。用法：12.5mg，2次/日。,规格：25mg，批发价：100片，1.07元,疗效/价格,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）别名：双氢,螺内酯(spironolactone)别名：安体舒通结构式如下：无循证医 学证据本品与醛固酮的化学结构类似。两者在远曲小管和集合管的皮质段部 位产生竞争作用，从而阻碍醛

15、固酮与受体结合。可抑制K+Na+交换， 增加Na+和Cl-的排泄，K+的排泄减少，为一保钾利尿药。盐皮质激素受体拮抗剂。用法：20mg，1次/日。规格：20mg，批发价：100片，10.11元疗效/价格,螺内酯(spironolactone),联合用药的依据,单药达标率仅30%联合用药不仅提高达标率，还缩短达标时 间，增加依从性。增加降压效果。减少副作用：血钾，血糖，血尿酸。简化流程：,联合用药的依据单药达标率仅30%,高血压人群（Real world)免费发放四组降压药物,尼群地平5mg 2/日+卡托普利12.5mg 2/日尼群地平5mg 2/日+螺内酯20mg 1/日氢氯噻嗪12.5mg

16、1/日+卡托普利12.5mg 2/日氢氯噻嗪12.5mg 1/日+螺内酯20mg 1/日,第1组降压药（54.61元/人年）,第2组降压药（55.17元/人年）,第3组降压药（28.09元/人年）,第4组降压药（45.48元/人年）,第5组自服药物组分组原则：根据血糖及糖尿病史，尿酸及痛风史将高血压患者分为两组：A组：血糖、尿酸均正常，无糖尿病及痛风病史；B组：血糖或尿酸异常及有糖尿病或痛风病史者 。A组随机，查体号尾数：1、5者口服第1组降压药；2、6者口服第2组降压药；3、7者口服第3组降压 药；4、8者口服第4组降压药；9者口服第3组降压药；0者口服第4组降压药。B组随机，查体号尾数 为

17、：单号1、3、5、7、9者口服第1组降压药；双号2、4、6、8、0者口服第2组降压药。,高血压人群（Real world)免费发放四组降压药物尼群,干预及随访方法-随访及药物调整,*其他药指免费发放降压药以外的降压药物,干预及随访方法-随访及药物调整药物分组2周未达标4周未达标,表7基层小剂量两种药联合方案（范例）,价格低廉药物的组合方案,价格中上药物的组合方案,C+D方案：,尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪,氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；,注： A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑 制剂；AR

18、B：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。,表7基层小剂量两种药联合方案（范例）价格低廉药物的组合方案,功能社区管理开滦高血压管理模式PPT课件,功能社区管理开滦高血压管理模式PPT课件,高血压前期、糖尿病前期综合干预,自2012年5月开 始对开滦在职正 常高值血压及糖 尿病前期人群进 行综合干预，以 其减少进展至高 血压和糖尿病及 发生心血管事件。,综合干预,糖尿病前期人 群免费发放二 甲双胍，进行 健康指导。,高血压前期人 群定期监测血 压，进行健康 指导。,高血压前期、糖尿病前期综合干预自2012年5月开 始对开滦在,正常高值血压、糖尿病前期健康处方,重 点

19、强 调 行 为 改 变,正常高值血压、糖尿病前期健康处方重 点 强 调 行 为 改,行政干预,工会主要协调保健站对高血压人群进行 管理与监控，健康教育,对因高血压休息而致家庭生活困难者可 按城镇居民最低生活保障标准给予补助,工会参与,奖励,补助,对坚持血压测量、按时服药及血压控制 达标的员工，工会给予其一定的物质奖励,行政干预工会主要协调保健站对高血压人群进行 管理与监控，健康,定期随访,药物调整随访期间根据血压控制情况和出现的不良反应 调整药物种类及剂量或加用其他药物。,随访时间对开滦在职职工中确诊为高血压且正在服用免费药物或 自行服用降压药物者每2周随访1次随访内容测量血压；健康宣教，与高

20、血压员工做好沟通；询问服药依从性； 通过委婉的询问，了解高血压员工有无所服药物的副作用，并做详细记录有关内容。,定期随访药物调整随访时间,管理率,管理人群 血压控制率,三率,每年对开滦高血压管理成效进行一次评估,高血压患者管理的主要考核指标,5 开滦高血压管理效果成效的评估,管理率管理人群 血压控制率三率每年对开滦高血压管理成效进行一,管理率,管理率：是指保健站管理的高血压患者人 数占应管高血压患者人数的比例,计算公式：管理率=已管理高血压人数/应管高血压患者人数100%,开滦高血压患病总人数估算：开滦员工总数高血 压患病率,管理率管理率：是指保健站管理的高血压患者人 数占应管高血压患,管理人

21、群血压控制率,管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中血 压达标的人数占管理高血压患者人数的比例,1,2,3,计算公式：管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数100%,高血压的血压控制是指SBP140mmHg和DBP90mmHg，即SBP和DBP同时达标,管理人群血压控制率管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中,三率,高血压知晓率,高血压服药率,血压控制率,高血压知晓率=知道自己患有高血压的 人数/开滦高血压人数100%,血压控制率=血压达标患者数/开滦 高血压患者总数100%,高血压服药率=已服降压药的高血压 人数/开滦高血压人数100%,三率高血压知晓率高血压服药率血压控

22、制率高血压知晓率=知道自己,开滦高血压管理取得的成效,干预前后血压值、治疗率、达标率比较干预前干预后t/2pSB,干预后血压变化,0,4020,8060,160140120100,基线血压 干预后血压,SBP,DBP,12.29mmHg,9.42 mmHg,干预后血压变化04080160基线血压 干预后血压SBPDB,不同药物组干预后血压变化,-9.53,-7.42,-14.76,-12.08,-14.06,-11.36,-12.13,-10.21,-16,-14,-12,-10,-8,0-2-4-6,1组(尼群地平/卡托普利),2组（尼群地平/螺内酯）3组(氢氯噻嗪/卡托普利组),4组（氢氯

23、噻嗪/螺内酯组）,SBP(mmHg)DBP(mmHg),梁结，吴寿岭，刘星，等.工作场所不同药物组合高血压干预效果分析J.中华高血压杂志，2012，19（5）：447-452.,不同药物组干预后血压变化-9.53 -7.42 -14.76,螺内酯组与非螺内酯组干预后血压变化,-8.71,-11.43,-13.01-13.84,-16,-14,-10-12,0-2-4-6-8,非螺内酯组 螺内酯组,螺内酯组与非螺内酯组干预后血压变化-8.71-11.43-1,干预后血糖变化及新发糖尿病情况（井下）,干预后血糖变化及新发糖尿病情况尼/卡尼/螺氢/卡氢/螺总体F,干预后尿酸变化及新发高尿酸血症情况（

24、井下）,干预后尿酸变化及新发高尿酸血症情况尼/卡尼/螺氢/卡氢/螺总,干预后血K及低钾血症、高钾血症发病情况（井下）,干预后血K及低钾血症、高钾血症发病情况尼/卡尼/螺氢/卡氢/,开滦员工2007-2013年心脑血管事件及猝死情况,280,126,334,37,131,340,79,391,?,?,?,?,?,?,500,150 121100,300250200,350,400,2119166222007200820092010201120122013,心梗脑梗 猝死,开滦员工2007-2013年心脑血管事件及猝死情况28012,不同药物组合干预的成本-效果分析,注：C/E：获得1个单位的效果所需的费用， C/E：一个方案的成本-效果与另一个方案比较所得 的结果，以最低成本方案为参考，其他方案与之对比而得。,不同药物组合干预的成本-效果分析成本（C）/ 元/人.年有效,慢病管理与企业 安全生产，事实 工程，工会工作 有机结合。不能 脱离实际。,降低员工心脑血管 疾病发病风险，保 证企业安全生产， 减轻医疗保险负担， 使企业经济效益得 到提升。,6 开滦高血压患者管理经验,通过员工影响 其家庭成员， 使功能社区高 血压管理的社 会效益得到进 一步扩大,慢病管理与企业 安全生产，事实 工程，工会工作 有机结合。不,功能社区管理开滦高血压管理模式PPT课件,