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1、脱机过程,1,脱机过程1,前言,机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。,2,前言 机械通气的最终目标是脱机，这个工作,概念,脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离,3,概念 脱机3,1.,脱机过程,脱机前,脱机中,脱机后,4,1. 2. 3.脱机过程脱机前 脱机中 脱机后4,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,F
2、iO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235血流动力学 稳定自主呼吸 有能力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,氧合指标,5,COPD患者脱机前撤机筛查病因导致机械通气的病因好转或,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,6,脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察意识、体温、心律、心率、血,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理,翻身拍背适时吸痰湿化35-37囊压25-30cmH
3、2O,7,脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察翻身拍背7,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理,加强沟通配合是关键主动接受治疗,8,脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察8,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理,鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量,9,脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察9,提高对机器报警的识别及处理,按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会( the American
4、Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐,10,提高对机器报警的识别及处理按其优先和紧迫程度分为3 个等,根据声音区分根据符号区分 根据光区分,恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和,!警告 最高优先 ! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先,红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意 观察处理,提高对机器报警的识别及处理,11,根据声音区分恶性报警有尖叫声 !警告,报警（1）,12,报警（1）12,报警（2）,13,报警（2）13,特殊问题,14,特殊问题14,特别提出 SmartCare脱机模式下的 护理问题,15,特别提出15,Smar
5、tCare,16,SmartCare16,SmartCare,17,SmartCare17,SmartCare的护理,吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时 开启智能吸痰密切观察管路的通畅性 防止打折 注意报警及时清除做好心理护理 使患者情绪平稳,18,SmartCare的护理吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操,自主呼吸试验（SBT）,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial
6、 duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518,19,自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸,SBT的护理,一阶段护理,二阶段护理,护理,20,SBT的护理一阶段护理二阶段护理 护理20,SBT一阶段35分钟,医护应在床旁密切观察浅快指数：105呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心
7、率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常氧饱和度：90% 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,21,SBT一阶段35分钟医护应在床旁密切观察21,SBT二阶段30120分钟,客观指标,生命体征,气道评估,护理,22,SBT二阶段30120分钟 客观指标生命体征气道评,SBT二阶段30120分钟,动脉血气FiO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg,血流动力学HR 120 140次/分HR改变20%收缩压 180 200并90mmHg血压改变20%，不需血管活性药,客观指标,生命体征,气道评估,新发意识状态改变
8、新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加,气道通畅度评价气道保护能力评价,23,SBT二阶段30120分钟动脉血气血流动力学客观,SBT二阶段30120分钟,气道通畅度评价,漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践,24,SBT二阶段30120分钟气道通畅度评价漏气试验气囊,SBT二阶段30120分钟,气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观,国际公认影响拔管结果的参数,25,SBT二阶段30120分钟气道保护能力评价 国,咳嗽峰流速测量,26,咳嗽峰流速测量26,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患
9、者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,湿化瓶、面罩简易呼吸器吸痰用具吸引装置抢救车 气管插管呼吸机,27,拔管护理27,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,心理疏导拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的配合,28,拔管护理心理疏导28,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,29,拔管护理29,拔管护理,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难,30,拔管护理30,拔管程序,予以坐位或半卧位,解除气管导管固定带,
10、吸痰管置于插管中边吸边拔,解释，物品准备，生命体征观察,彻底吸引气道及口咽部分泌物,气管内导管放气,予以合适氧疗,31,拔管程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗无创机械通气,在围拔管期发挥重要作用,32,拔管后护理视病情给予合适的氧疗在围拔管期发挥重要作用32,无创机械通气,33,无创机械通气33,无创机械通气护理,与患者的交流配合适应性的连接舒适正确掌握“最佳治疗窗”,34,无创机械通气护理与患者的交流配合34,无创机械通气护理,不良反应预防及处理误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球不耐受充分讲解调节通气模式口干湿化湿润胃胀气 、“吞气症”闭口用鼻吸气结膜炎、角膜炎减少漏气 、涂红霉素软膏,35,无创机械通气护理不良反应预防及处理35,谢 谢！,36,谢 谢！36,
