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1、急诊PCI治疗要点,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,王乐丰,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点王乐丰急诊PCI治疗要点,急性心肌梗塞治疗的目标:,缩小梗塞面积保护心功能防治并发症降低死亡率,急诊PCI治疗要点,急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积急诊PCI治疗要点,Time DependentWavefront of Necrosis,无论何种血运重建方式，都应强调：时间就是心肌，时间就是生命,急诊PCI治疗要点,Time Dependent 无论何种血运重建方式，都应强调,症状识别,呼叫急救系统,急诊科,心导管室,院前处理,再灌注治疗时间延迟,心肌细胞丢失增加,延迟治疗就是否定治疗
2、,急诊PCI治疗要点,症状识别呼叫急救系统急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟,时间就是心肌,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死程度,血管闭塞时间,急诊PCI治疗要点,时间就是心肌0h 1h,时间对再灌注抢救的意义,0 0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处,急诊PCI治疗要点,时间对再灌注抢救的意义0 0.5 hrs 预防梗死急诊,时间就是生命,对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗。 AMI发
3、生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：在起病后70分钟内接受治疗患者的死亡率是1.2%，而在6小时内接受治疗患者的死亡率为6%,急诊PCI治疗要点,时间就是生命 对急性冠脉综合征（ACS），降,Door to B 时间和一年死亡率的关系,2小时就诊：D toB时间1.5h 1.9% D toB时间1.5h 3.9%2小时就诊: D toB时间1.5h 5.1% D toB时间 1.5h 4.8%Brodie JACC 2003,急诊PCI治疗要点,Door to B 时间和一年死亡率的关系2小时就诊：D,NRMI 2:随着D-B时间的延长死亡率增加,急诊
4、PCI治疗要点,NRMI 2:随着D-B时间的延长死亡率增加急诊PCI治疗要,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析,急诊PCI治疗要点,北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析时间段（分）平均onse,北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析,对上表数据需要说明：参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位时间耽误环节在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在3小时左右在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在60分钟左右,急诊PCI治疗要点,北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析对上表数据需要说明：急诊,重视无复流现象的防治,急诊PCI治
5、疗要点,冠脉堵塞再灌注远端栓塞炎症细胞聚集内皮损伤组织水肿血小板/纤,无复流的相关临床因素,Iwakura对199例前壁AMI患者行直接PCI治疗及心肌声学造影检查。Logistic多因素分析提示，心肌受损程度（Q波计数），室壁运动积分，干预前梗塞相关血管血流，以及缺乏梗塞前心绞痛是无再流现象的独立预测因素Toshiyuki等的研究则表明缺乏梗塞前心绞痛是发生无再流现象唯一的强有力预测因素朝阳医院一组研究表明：症状开始到再灌注的时间、梗塞前心绞痛、Killip心功能分级、Q波计数是无复流的预测因素,急诊PCI治疗要点,无复流的相关临床因素Iwakura对199例前壁AMI患者行,预 后,与冠脉
6、前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌梗塞早期易出现心力衰竭，左室进行性扩张和重构，持续无复流的病人有较高的病死率和再梗塞率住院期间，无复流组的CK峰值较高，恶性心律失常发生率较高，心脏破裂较多，泵衰竭较多，重复PTCA患者较多，LVEF值较低，心源性死亡较多 发生无复流现象的患者近远期预后差，再次住院率和各种事件率（心肌梗死、心功能不全、并发症及死亡率等）均较高。,急诊PCI治疗要点,预 后与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌,Occlusion,Penetration,Slow Flow,Normal Flow,TIMI 0,TIMI 1,TIMI 2,TIMI
7、 3,% Mortality,9.3%,6.1%,3.7%,p0.0001 vs TIMI 0/1p0.0001 vs TIMI 2,P=0.003 vs TIMI 0/1,Team 2,Team 2,Team 2,German,German,German,GUSTO 1,GUSTO 1,GUSTO 1,TAM I 1-7,TAM I 1-7,TAM I 1-7,TIM I 1,45,10B,TIM I 1,45,10B,TIM I 1,45,10B,CM Gibson 1998 in Acute Coronary Syndromes,Sample Size of Pooled Analysi
8、s: 5,498,10,16,33,34,44,27,8,4,13,19,9,15,18,29,34,Restoration of “Normal” Epicardial Flow Yields Better Outcomes,Unfortunately rate of agreement only 71%,急诊PCI治疗要点,OcclusionPenetrationSlow FlowN,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,FZ 2008-10,心肌blush分级和30天死亡，或死亡/心梗发生率的关系,Myocardial blush grade,P = 0.001,TAPAS研究,急诊P
9、CI治疗要点,FZ 2008-10心肌blush分级和30天死亡，或死亡,FZ 2008-12,心肌blush分级和1年死亡，或死亡/心梗发生率的关系,Myocardial blush grade,P = 0.001,TAPAS研究,急诊PCI治疗要点,FZ 2008-12心肌blush分级和1年死亡，或死亡/,EMERALD研究：远端保护装置作用被否定,急诊PCI治疗要点,EMERALD研究：远端保护装置作用被否定急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,1071 STEMI patients
10、randomized,535 were assigned tothrombus aspiration,33did not undergo PCI502 underwent primary PCI295underwent TA followed bydirect stenting153 underwent TA with additionalballoon dilation 54had crossover to conventionalPCI,536 were assigned toconventional PCI,33 did not undergo PCI503 underwent prim
11、ary PCI485underwent balloon dilationfollowed by stenting 12underwent conventional PCIwith additional TA 6had crossover to TA,530 complete follow-up at 1 year,530 complete follow-up at 1 year,TAPAS研究： 血栓抽吸导管作用得到肯定,急诊PCI治疗要点,1071 STEMI patients randomized,Svilaas T et al. NEJM 2008;358:557 - FZ 2008-8
12、,Primary endpoint: Myocardial blush grade,P 0.001,Patients (%),Thrombus aspiration,Conventional PCI,急诊PCI治疗要点,Svilaas T et al. NEJM 2008;358,Svilaas T et al. NEJM 2008;358-557 - FZ 2008-9,ST-segment elevation resolution,Patients (%),Thrombus aspiration,Conventional PCI,P 0.001,急诊PCI治疗要点,Svilaas T et
13、 al. NEJM 2008;358,一年心源性死亡下降46%,急诊PCI治疗要点,一年心源性死亡下降46%急诊PCI治疗要点,对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析心肌灌注分级（MBG ）3级比率分别为52.1和 31.7%),急诊PCI治疗要点,对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析心肌灌注分级（MBG,明显降低了30天死亡率 (分别为1.7 vs.3.1%）,急诊PCI治疗要点,明显降低了30天死亡率 (分别为1.7 vs.3.1%）急诊,30,Aspiration thrombectomy isreasonable for patientsundergoing primary PCI,
14、急诊PCI治疗要点,30NEW RecommendationAspiration,PCI in STEMI,30 天终点事件 (死亡, 再梗, 急诊再血管化),IIb/IIIa受体拮抗剂,急诊PCI治疗要点,PCI in STEMI%p=0.023p0.05p=0.,DEBATER研究,急诊PCI治疗要点,DEBATER研究急诊PCI治疗要点,阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（TVF）发生率,急诊PCI治疗要点,阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（TVF）发生率 急诊,阿昔单抗组及对照组1年MACE发生率,急诊PCI治疗要点,阿昔单抗组及对照组1年MACE发生率 急诊PCI治疗要点,
15、AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予ASA + 600 mg 氯吡格雷 +静脉肝素,Angiogram,替罗非班*,安慰剂,转运,PCI center,Angiogram,Tirofibanprovisional,Tirofiban contd,ON-TIME -2,N=9846/2006-11/2007,PCI,*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion,急诊PCI治疗要点,AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予Angiogram替罗,PCI术前后ST段回落情况,Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Ev
16、aluation,14.39.1,12.19.4,5.98.1,4.86.3,14.59.1,10.99.2,4.45.3,3.34.3,0.002,0.022,0.028,p=0.84,mm,随机时,造影前,术后60分钟,术后90分钟,急诊PCI治疗要点,PCI术前后ST段回落情况Ongoing Tirofiban,30天无事件生存率,Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation,P = 0.013,74.0%,66.7%,急诊PCI治疗要点,30天无事件生存率Ongoing Tirofiban In,1 年无事件生存率,P =
17、0.007,open label & double-blind, n = 1.155,急诊PCI治疗要点,1 年无事件生存率P = 0.007open label &,39,It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:abciximabtirofiban and eptifibatide,Use of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMI,IIb/IIIa受体拮抗剂尚未过时,急诊PCI治疗要点,39 It is reasonable to st,大剂量氯吡格雷额外收益,急诊PCI治疗要点,大剂量氯吡格雷额外收益急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,急诊PCI治疗要点,谢 谢！,北京朝阳医院Beijing Chaoyang Hospital,急诊PCI治疗要点,谢 谢！北京朝阳医院急诊PCI治疗要点,
