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1、抗心律失常药物治疗讲课,抗心律失常药物治疗讲课,心律失常病因,心脏因素:冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒精心等 心脏外因素:药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等,心律失常病因心脏因素:冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒精心,心律失常的处理,原发疾病及诱因的处理心律失常的药物治疗心律失常的电学治疗(电复律、起搏器、消融)心律失常的手术治疗,心律失常的处理原发疾病及诱因的处理,服用抗心律失常药物的结果,有效、无效、恶化加重。致心律失常作用负性肌力作用脏器毒性作用和其他副作用,服用抗心律失常药物的结果有效、无效、恶化加重。,治疗快速心律失常药,I类:
2、钠通道阻滞剂II类:-受体阻滞剂 III类:动作电位延长剂IV类:钙阻滞剂,治疗快速心律失常药I类:钠通道阻滞剂,心律失常治疗策略,近年来提高了对心律失常治疗的认识,明确了哪种心律失常需要治疗,哪种心律失常不一定需要治疗;对危及生命的心律失常,药物选则主要考虑有效性,对改善症状的心律失常治疗,主要考虑药物的安全性;在心律失常治疗中更强调病因治疗,改善产生心律失常的基质,如重在改善心肌供血、纠正心脏功能、改善血流动力学异常等,比治疗心律失常本身更重要、,心律失常治疗策略近年来提高了对心律失常治疗的认识,明确了,窦性心动过速,寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂时,可选用维
3、拉帕米或地尔硫卓,窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因,房性早搏,无器质性心脏病不需治疗 症状明显阻滞剂 诱发SVT、Af予以治疗,房性早搏,阵发性室上性心动过速 心电图表现,频率在130220次/min,节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认,阵发性室上性心动过速 心电图表现频率在130220次,阵发性室上性心动过速,室上速特点:突发突止,发生率约两倍于室性心动过速、折返是室上速发生的主要机制、室上速心电图波形绝大多数形态正常的窄波,若出现束支传导阻滞、室内差传、旁路传导(预激),则波会出现宽大畸形、,阵发性室上性心动过速室上速特点:
4、突发突止,发生率约两倍于室性,兴奋迷走神经,(一)刺激咽喉(二)深吸气后屏气,然后用力作呼气动作(三)压迫眼球(先右后左,不可两侧同时按压)(四)颈动脉窦按摩(甲状软骨上缘水平,颈动脉搏动最明显处,平卧位,不可两侧同时按压),兴奋迷走神经(一)刺激咽喉(二)深吸气后屏气,然后用力,室上速具体情况运用,1、假如室上速是窄心动过速,不伴有心功能不全,异博定、心律平都能够选用、依照患者的用药史来定、一般先使用前者、2、假如室上速是窄心动过速,同时伴有心功能不全,异博定与心律平都不可用、因为二者均有明显的负性肌力作用,可应用、胺碘酮、部分病人应用西地兰减慢心室率可自动转为窦性、注意静注的副作用较大,可
5、导致窦性停搏、,室上速具体情况运用 1、假如室上速是窄心动过速,不,室上速具体情况运用,3、假如室上速是宽心动过速,不伴有心功能不全,首选心律平,无效,可考虑胺碘酮、4、假如室上速是宽心动过速,同时伴有心功能不全,异博定、心律平、西地兰都不可用,可考虑应用、胺碘酮、5、合并预激综合征用心律平,不用西地兰、,室上速具体情况运用,室上速具体情况运用,6、老年器质性心脏病者不用心律平静注、7、室上速导致严重血流动力学障碍甚至阿斯发生,首选电复律、8、胺碘酮安全,但转律较慢,关于宽,难以区分室速或室上速时,用胺碘酮、,室上速具体情况运用6、老年器质性心脏病者不用心律平静注、,房 颤,控制心室率:伴有明
6、显症状甚至引起血压显著降低的房颤患者,心室率的控制是最为重要的治疗措施心功能不全:地高辛(西地兰);心功能好:阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米,房 颤控制心室率:伴有明显症状甚至引起血压显,房 颤,心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗 电复律 药物复律a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药,房 颤心律转复、窦律维持,房颤血栓栓塞并发症的预防,换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能,房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议,大型随机对
7、比临床试验,6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组,大型随机对比临床试验6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防,抗凝药物检测,华法令 国际标准化比值(INR)范围2-3阿司匹林100-325mg/d有效其它未证实安全性和效果,抗凝药物检测华法令,室性心律失常,室性早搏有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特别类型的室速,室性心律失常室性早搏,室性早搏,室早由于其病因不同,其治疗方法及预后特别大差异,故应进行危险分层治疗。经详细检查和随访能明确患者系不伴有器质性心脏病的室早,即便动态心电图发现有频发室早,或少数多形、成对、成
8、串室早其预后一般亦良好,这种患者不需要常规抗心律失常治疗。治疗目标是缓解症状,无症状的早搏无需治疗,确实存在室早直截了当相关症状者可用抗心律失常药物。为了解除其精神紧张可应用镇静剂或小剂量阻滞剂,其治疗终点是缓解症状而并非减少室早的数量。个别患者迫切要求服药则可应用美西律或普罗帕酮。不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物。尽量不要用数早搏数或Holter的方法来评价所谓的治疗效果。,室性早搏室早由于其病因不同,其治疗方法及预后特别大差异,故应,室性早搏,伴有器质性心脏病患者的室性早搏:首先应治疗原发疾病,控制促发因素、在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的阻滞剂作为起始治疗,胺碘酮或索他洛尔可用于复
9、杂室性早搏、急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗 处理造成室早原因的措施应该放在第一位,除非已发生严重的心律失常。如纠正缺血(溶栓、PTCA、药物),完整的高级心肺复苏,处理急性左心衰,缩短QT间期的措施、国际Toe等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏(包括复杂室早)应用类抗心律失常药物如胺碘酮可使总死亡率明显下降,特别适用伴有心功能不全的患者、索他洛尔短期疗效较好,但长期疗效尚待进一步证实,加上索他洛尔对梗死后室早有12患者出现出现扭抟型室速,影响了对它的疗效评价。,室性早搏伴有器质性心脏病患者的室性早搏:,室性早搏,寻找造成早搏的诱因,部
10、分早搏的诱因有医源性的因素(过度利尿,洋地黄过量,不适当使用抗心律失常药物)MI后有复杂室早又无症状者,首选B阻断剂,不宜使用减少早搏有效的I类抗心律失常药物心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速,不应马上使用抗心律失常药物,应首先查明有无洋地黄中毒,有无低血钾或低血镁,并应尽快控制心力衰竭。,室性早搏,非持续性室速,器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先兆。这是特别常见的一种类型。若有条件可作电生理检查,但临床上常是迅速发生的病因和诱因需处理,此外纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等,选择药物首先应用受体阻滞剂有助于减少发作及防止猝死。若室速发作频繁者则依照持续性室速处理。,
11、非持续性室速器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先,持续性室速的治疗,1、血液动力学不稳定者,马上同步电复律。2、血液动力学稳定者,可选用药物终止发作,如胺碘酮、利多卡因、索他洛尔。3、长期预防用药有症状者:常用阻滞剂,如无效,则可选用胺碘酮。植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)优于胺碘酮。,持续性室速的治疗1、血液动力学不稳定者,马上同步电复律。,特发性室速,本病不合并器质性心脏病,发作时有特征心电图图形,而可分为起源于右室流出道,及左室流出道。1、发作时治疗:对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米,普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷,或利多卡因;对左室特发性室速首选维拉帕米静注。2、
12、特发性室速可用射频消融根治,成功率特别高。,特发性室速本病不合并器质性心脏病,发作时有特征心电图图形,而,尖端扭抟型室速的紧急处理,a、尖端扭转性室速与QT间期延长有关(如奎尼丁、索他洛尔等需监测QT间期),QT间期与心率有关,心率慢时QT间期长,心率快时QT间期缩短,故尖端扭转性室速可静滴异丙肾提高心率,缩短QT间期,终止尖端扭转性室速发作。首先寻找并处理QT延长的原因,如低血钾,低血镁或药物,停用一切估计引起或加重QT延长的药物。b、异丙肾上腺素能增快心率,缩短心室复极时间,有助于控制扭抟型室速,但估计使部分室速恶化为室颤,使用时应小心,适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭抟型室速而
13、没有条件马上行心脏起搏者。,尖端扭抟型室速的紧急处理a、尖端扭转性室速与QT间期延长有关,尖端扭抟型室速的紧急处理,c、采纳药物终止心动过速时,可选用硫酸镁,无效时,可试用利多卡因,美西律或苯妥英钠静注。d、上述治疗效果不佳者行心脏起搏,能够缩短QT,消除心动过缓,预防心律失常进一步加重。,尖端扭抟型室速的紧急处理c、采纳药物终止心动过速时,可选用,抗心律失常药物用法,抗心律失常药物用法,美西律(慢心律),起始剂量100-150mg、1次/8h,如需要,2-3d后可增加50mg。与食物同服,减少消化道反应。神经系统副作用也常见,如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊有效血浓度与毒性血浓度接
14、近,因此剂量不宜过大,美西律(慢心律)起始剂量100-150mg、1次/8h,如需,心律平(普罗帕酮),口服:初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6h静注可用1-2mg/kg,以10mg/min静注,单次最大剂量不超过210mg副作用:室内传导障碍加重,QRS增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重。,心律平(普罗帕酮)口服:初始剂量 150mg 1次/8h,异搏定(维拉帕米),口服给药 1次40-120mg,1日3-4次。维量为1次40mg,1日3次。静脉注射 5-10mg加5%葡萄糖液20mL稀释,于10分钟内缓慢静注,隔1
15、0-15分钟可重复1-2次,仍无效则停用;有效则改为静滴或口服。静脉滴注 每小时5-10mg,加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静滴,滴速0、1mg/min,一日总量不超过50-100mg。已用阻滞药或洋地黄中毒者不能静注本品。,异搏定(维拉帕米),利多卡因,1、0-1、5mg/kg iv,无效则5-10min后可重复,静注1hs内累积不超过300mg;有效后能够1-4mg/min维持,在连续应用2448小时后半衰期延长,应减少维持量。仅用于室性心律失常。,利多卡因1、0-1、5mg/kg iv,无效则5-10min,索他洛尔,本药兼有第类和第类抗心律失常药物特性口服剂量80-160mg 2
16、次/d静脉用药可采纳15mg/kg的剂量,以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用,特别是尖端扭抟型室速,心功能不佳者宜慎用。副作用与剂量有关:扭转VT QTc0、55S停药,索他洛尔本药兼有第类和第类抗心律失常药物特性,地尔硫卓,用于控制AF的心室律,减慢窦速,预防和治疗心绞痛口服:30-60mg,Tid或qid静注负荷量为:15-25mg(0、25mg/kg)首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用:低血压,地尔硫卓用于控制AF的心室律,减慢窦速,预防和治疗心绞痛,ATP,用于终止室上速,可用于器质性心脏病10mg/2S iv 2内无反应15mg/2S iv副作用:
17、窦停、AVB,ATP用于终止室上速,可用于器质性心脏病,受体阻滞剂,控制AF心室率减少房早、室早减少房速发作及复发防止猝死、改善预后、心梗后早期运用、慢性心衰的治疗、心梗死后长期应用阻滞剂有助于降低猝死率。小剂量开始,目标心率至次分、美托洛尔缓释片、mg/片,一日1次,小剂量开始富马酸比索洛尔片(搏苏)mg/片,一日1次,起始剂量2、5mg,最大剂量每日不超过10mg 阿替洛尔2mg/片,成人常用量:开始每次6、2512、5mg,一日两次,按需要及耐受量渐增至 50200mg,受体阻滞剂控制AF心室率,胺碘酮,用于房颤复律(静脉用)、维持窦律(口服);室上速(静脉用)、室速(静脉用)、室早(口
18、服),特别可用于各种器质性心脏病或心功能不全并发心律失常者、常规剂量为0、tid3天,之后0、bid3天,之后0、Qd维持或更小剂量维持。静脉注射剂量3-5mg/kg,最好用注射用水稀释,于10分钟内缓慢注入,10min后可重复,有效则予1、0-1、5mg/min静滴6h,6h后以0、5mg/min维持静滴、24小时内静滴总量以不超过20mg/kg或1200mg为宜。以后逐渐减量,静脉滴注胺碘酮最好不超过3-4天。,胺碘酮用于房颤复律(静脉用)、维持窦律(口服);室上速(静,胺碘酮,不良反应:心外副作用较多、静注可见血压下降和心率减慢,静脉负荷中需注意肝功能受损及低血钾情况,同时胺碘酮的溶剂和
19、碘化物对血管内皮均有特别强的刺激作用而诱发静脉炎,故静注时应选择大静脉、口服长期治疗中应注意肺及甲状腺的并发症,决定长期口服应用前最好查胸片及甲功、诱发扭转性室速的机率小。,胺碘酮不良反应:心外副作用较多、,硫酸镁,硫酸镁可治疗顽固性心律失常,特别对地高辛中毒患者,给予足量的硫酸镁对控制心室应激机能可起到一定效果。有人用硫酸镁治疗室上性心动过速,阵发性室性心动过速、房颤、室性早搏等取得满意效果。具体方法:开始可用5%GS葡萄糖40ML+25%硫酸镁10ML静脉点滴,然后葡萄糖硫酸镁静滴或用门冬氨酸钾镁40ML加入500ML液体中静滴,7天为一个疗程。其机制是估计与其保持钾在细胞内外的稳定性及维持细胞内外的钾离浓度有关,另外镁还具有扩张血管抗凝及改善心肌能量代谢等作用,从而有利于防治心律失常。,硫酸镁硫酸镁可治疗顽固性心律失常,特别对地高辛中毒患者,给予,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,
