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1、介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,高炜北京大学第三医院,介入治疗指南与老年冠心病介入治疗高炜,我们面临的问题,人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快老龄人口明显增加 冠心病发病率明显增加老年患者介入治疗需求增加,对介入治疗接受的程度增加临床指南对老年人群大多无特殊界定大多数临床试验除外高龄人群预后相关研究少，治疗的获益难以确定,我们面临的问题人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更,UA/NSTEMI患者TIMI危险积分,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright 2000 American Medical Associat
2、ion.All rights reserved),年龄65岁 3CAD危险因素既往有冠脉狭窄50%ST 偏移24h内心绞痛2发作1周内使用ASA心脏标志物升高,UA/NSTEMI患者TIMI危险积分Antman EM,年龄是ACS风险评估的重要指标,J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1-157,EHJ.2007;28;1598-1660,年龄是ACS风险评估的重要指标 J.Am.Coll.,GRACE 危险积分年龄的增加相对危险性增加,Anderson JL,et al.J ACC 2007;50:e1e157,GRACE 危险积分年龄的增加相对危险性增加,年龄与死亡率,院内
3、死亡率,年龄,30天死亡率,年龄,Alexander,K.P.et al.Circulation 2007;115:2549-2569,年龄与死亡率 院内死亡率年龄30天死亡率年龄Alexande,年龄与住院期间事件发生率,NSTE ACS:Pursuit,Paragon,GUSTO IV ACS,GUSTO IIb STE MI:GUSTO I-III,ASSENT II-III Plus,HERO II,年龄与住院期间事件发生率NSTE ACS:Pursuit,老年患者 ACS 的风险大,KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE,老年患者 ACS 的风险大,社区和临
4、床试验中老年人群比例,NSTE ACS:Pursuit,Paragon,GUSTO IV ACS,GUSTO IIb STE MI:GUSTO I-III,ASSENT II-III Plus,HERO II,急性冠脉综合征,(年龄 75),N=1190721,社区和临床试验中老年人群比例NSTE ACS:Pursui,老年人左室结构和功能改变,左室舒张末压增加,舒张期充盈降低动脉僵硬度增加 后负荷 心肌肥厚 LVEF 降低心输出量降低,老年人左室结构和功能改变 左室舒张末压增加,舒张期,老年患者冠脉病变特点,多种危险因素导致的内皮功能损伤弥漫病变多支病变(which one is the c
5、ulprit artery?)扩张迂曲 钙化慢性完全闭塞病变多CABG术后病变（桥血管、native),老年患者冠脉病变特点多种危险因素导致的内皮功能损伤,老年人心脏储备和反应性降低,-肾上腺素能的反应性降低 缓慢性心律失常较为常见后负荷的增加使药物治疗的难度增加 舒张功能降低导致心排血量增加受限,老年人心脏储备和反应性降低-肾上腺素能的反应性降低,老年患者特点,神经-内分泌调节的变化:Cortisol,TSH,RAS,ADH,BNP,Sympathetic nervous system,生活质量降低 认知功能下降（患者和家属）药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出
6、血发生率高,老年患者特点神经-内分泌调节的变化:Cortisol,年龄-出血-治疗,Skolnick JACC 2007,No.of Recommended Therapies*,AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath,年龄-出血-治疗 Skolnick JACC 2007No.,伴随临床情况多,肾脏疾病或肾功能减退贫血 COPD 伴发糖尿病、高血压者多肿瘤消化性疾病瓣膜病变其他需要外科手术的疾病,伴随临床情况多肾脏疾病或肾功能减退,肌酐清除率与年龄,Patient Age(Yrs),Alexander,K.P.et
7、 al.Circulation 2007;115:2549-2569,Estimated creatinine clearance according to age subgroups in trial(VIGOUR)and community(CRUSADE)populations,(NSTE ACS Populations),肌酐清除率与年龄Patient Age(Yrs)Es,临床表现不具特色,无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS 可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中以心力衰竭为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关就诊时往往已到疾病的
8、终末期心电图变化不典型,临床表现不具特色无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛,老年患者的介入治疗具有特殊性,周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等）复杂的冠脉解剖特点心脏储备低下，血流动力学的代偿低治疗的反应性降低、并发症率增加CABG的风险大难以达到完全血运重建AMI时易伴发心源性休克,老年患者的介入治疗具有特殊性周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄,年龄对 PCI 预后的影响,Emory University experiences,Am J Cardiol 1999;84:245,年龄对 PCI 预后的影响Emory University,择期 PCI 并发症与年龄,*P0.0
9、1 for all complications,Bachelor JACC 2000;36:723,择期 PCI 并发症与年龄*P0.01 for all c,老年患者介入治疗建议,治疗的主要目的是改善生活质量控制症状仅治疗缺血相关的“罪犯血管”仅治疗主要的血管和大的分支CTO病变？,老年患者介入治疗建议治疗的主要目的是改善生活质量,老年患者介入治疗建议,要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险保证操作过程的简单和安全建议预扩张药物支架 or 金属裸支架？主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路,老年患者介入治疗建议要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发,老年患者介入治疗建议,
10、术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意手术相关器械、材料准备充分药物支架 or 金属裸支架？术者的经验减少造影剂的使用（术前水化？-心功能/肾功能）IABP？,老年患者介入治疗建议术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同,围术期用药 酌情减量,肝素根据体重调整剂量Bolus:60-70 U/kg Infusion:12-15 U/kg/hr低分子肝素:Enoxaparin根据体重调整剂量to 1 mg/kg SC q24 hr,if CrCl 30 cc/minGP IIb-IIIa:EptifibatideInfusion to 1.0 ug/kg,if CrCl 50 cc/minGP
11、 IIb-IIIa:TirofibanBolus to 6 ug/kg,if CrCl 30 cc/minInfusion to 0.05 ug/kg/min,if CrCl 30 cc/min,参考临床试验的剂量,围术期用药 酌情减量肝素参考临床试验的剂量,抗血小板和抗凝治疗,老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者的治疗应关注依从性肾功能不全费用双重抗血小板治疗慎重选择支架减少阿司匹林的剂量GP IIb/III 受体拮抗剂具有高危临床特点的 NSTE ACS(Tn+)根据肾功能调整剂量(eptifibatide,tirofiban),抗血小板和抗凝治疗老年患者出血和缺血的风险均明显增加,Thanks,Thanks,
