急诊外科培训系列培训课件.ppt

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1、急诊外科培训系列,急诊外科培训系列,定 义,急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称。,2,急诊外科培训系列,定 义急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处,急腹症的特点,发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重,3,急诊外科培训系列,急腹症的特点发病率高3急诊外科培训系列,发 病 率 高,在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占1/31/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/21/3。,4,急诊外科培训系列,发 病 率 高 在城市或乡村，无论男女老少，随时都,急腹症起病急骤，变化迅速，对机

2、体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。,病 情 危 重,5,急诊外科培训系列,急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。,诊 断 困

3、难,6,急诊外科培训系列,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方,诊 断 困 难,即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。,7,急诊外科培训系列,诊 断 困 难 即使急腹症的诊断已初步明确，如急,诊 断 困 难,有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗

4、，则造成极为严重的后果。,8,急诊外科培训系列,诊 断 困 难 有许多急腹症，除出现腹痛,诊 断 困 难,有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。,9,急诊外科培训系列,诊 断 困 难 有些急腹症的症状，牵涉到临床各科,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊

5、为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。,误诊误治、后果严重,10,急诊外科培训系列,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中,急腹症与内科腹痛鉴别,11,急诊外科培训系列,急腹症与内科腹痛鉴别11急诊外科培训系列,内科腹痛的特点,发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。,12,急诊外科培训系列,内科腹痛的特点 发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。,内科腹痛的特点,13,

6、急诊外科培训系列,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。,内科腹痛的特点,14,急诊外科培训系列,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为

7、复杂和困难。,内科腹痛的特点,15,急诊外科培训系列,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼,急腹症的病理类型,炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症,16,急诊外科培训系列,急腹症的病理类型 炎症性急腹症16急诊外科培训系列,炎症性急腹症,起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。,17,急诊外科培训系列,炎症性急腹症 起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位,穿孔性急腹症,腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常

8、伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。,18,急诊外科培训系列,穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，,梗阻性或绞窄性急腹症,起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。,19,急诊外科培训系列,梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹,脏器扭转性急腹症,起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,20,急诊外科培训系列,脏器扭转性急腹症 起病急、腹痛剧

9、烈，常伴有轻度休克。腹,出血性急腹症,如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。,21,急诊外科培训系列,出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛,损伤性急腹症,包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,22,急诊外科培训系列,损伤性急腹症 包括空腔

10、脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏,急 腹 症 诊 断,病 史 采 集 体 格 检 查 辅 助 检 查,23,急诊外科培训系列,急 腹 症 诊 断 病 史 采 集23急诊外科培训系列,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,24,急诊外科培训系列,病 史 采 集年龄与性别 24急诊外科培训系列,病 史 采 集,过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的

11、诊断有重要意义。,25,急诊外科培训系列,病 史 采 集过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及,腹痛症状 要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史 采 集,26,急诊外科培训系列,腹痛症状 病 史 采 集26急诊外科培训系列,病 史 采 集,消化道症状 有无恶心、呕吐、排便情况等。,27,急诊外科培训系列,病 史 采 集消化道症状 27急诊外科培训系列,其它伴随症状 例如有无畏寒发热、黄疸、尿 频尿急、血尿；妇女还要询问 月经规律改变、阴道流血；老 人还要了解有无动脉硬化、心 绞痛等细节。,病 史 采 集,28,急诊外科培训系列,其

12、它伴随症状 病 史 采 集28急诊外科培训系列,体 格 检 查,全身检查 腹部检查,29,急诊外科培训系列,体 格 检 查 全身检查29急诊外科培训系列,全 身 检 查,注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水。,30,急诊外科培训系列,全 身 检 查 注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采,腹 部 检 查,检查范围包括上至两乳，下 至两侧腹股沟。检查过程分为望诊、触诊、叩诊、听诊四个步骤。,31,急诊

13、外科培训系列,腹 部 检 查检查范围包括上至两乳，下31急诊外科培训系列,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,望 诊,32,急诊外科培训系列,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动,触 诊,检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。,

14、33,急诊外科培训系列,触 诊 检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛,触 诊,早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。,34,急诊外科培训系列,触 诊 早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由,触 诊,值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时

15、，由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。,35,急诊外科培训系列,触 诊 值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克,叩 诊,叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,36,急诊外科培训系列,叩 诊 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗,听 诊,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。,37,急诊外科培训系列

16、,听 诊 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如,直 肠 指 诊,急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。,38,急诊外科培训系列,直 肠 指 诊 急腹症病人，应常规作直肠指诊；,实验室检查 X线检查 B型超声波检查 腹腔穿刺,辅 助 检 查,39,急诊外科培训系列,实验室检查 辅 助 检 查39急诊外科培训系列,一般要做血、尿、大便

17、常规检查，血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断；尿中发现红细胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。,实 验 室 检 查,40,急诊外科培训系列,一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数,X 线 检 查,胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部X线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状

18、结肠扭转及肠套叠者还可行钡灌肠检查。,41,急诊外科培训系列,X 线 检 查 胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈,急诊外科培训系列培训课件,腹 腔 穿 刺,腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液，表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化脓性腹膜炎。如为胃肠道内容物或胆液，则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时，腹腔穿刺应慎用。,43,急诊外科培训系列,腹 腔 穿 刺 腹部体征有移动性浊音时诊断困难者,急腹症的处理,做好术前准备 急腹

19、症的病情危重，一般都需要进行手术治疗，应根据病情的轻、重、缓、急，重点进行必要准备，以抢救病人生命。术前准备包括心理准备和生理准备两方面。,44,急诊外科培训系列,急腹症的处理 做好术前准备 44急诊外科培训系,心理准备是医务人员必须就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症、手术危险性等，向患者及家属清楚交代，以取得理解及合作，并签署手术同意书。生理准备主要是指维护患者良好的生理状态，尽量纠正合并症，使患者能安全的接受手术。一般手术前处理，包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃肠减压，如合并内科疾患，还要请内科会诊，术前给予处理。,急腹症的处理,45,急诊外科培训系列,心理准备是医务人员必须就诊

20、断、手术方法、可能发生的各种并发症,急 腹 症 的 处 理,严密观察病情 并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾 病引起的腹痛鉴别。,46,急诊外科培训系列,急 腹 症 的 处 理 严密观察病情 46急诊,严 密 观 察 病 情,病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,47,急诊外科培训系列,严 密 观 察 病 情 病情变化不大，经过一段时间非手术治疗,急腹症的

21、处理,三 禁 禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠,48,急诊外科培训系列,急腹症的处理 三 禁48急诊外科,四 抗,抗休克（创伤性、感染性和失血性休克）抗感染（感染性急腹症）抗失水(纠正水、电解质和酸碱平衡）抗腹胀 利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。,49,急诊外科培训系列,四 抗 抗休克 49急诊外科培训系列,手 术 五 原 则,选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染 控制出血,50,急诊外科培训系列,手 术 五 原 则 选择合适麻醉50急诊外科培训系列,选择合适麻醉,外科医生

22、和麻醉师共同协商，根据病情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身麻醉。,51,急诊外科培训系列,选择合适麻醉 外科医生和麻醉师共同协商，根据病情，选择,选择恰当手术切口,根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需要，有

23、时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好，还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴露病变部位，有利于手术操作。,52,急诊外科培训系列,选择恰当手术切口 根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、,系统探查腹腔脏器,如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器，如肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠，还要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊。,53,急诊外科培训系列,系

24、统探查腹腔脏器 如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或,防止腹腔继续被污染,如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查，探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔。,54,急诊外科培训系列,防止腹腔继续被污染 如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤,控 制 出 血,外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命。,55,急诊外科培训系列,控 制 出 血 外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为,综上所述，急腹症的诊断、治疗和处理，有时比较简单，有时相当复杂，要求临床医生在诊断时要认真细致，在处理时要大胆果断，就要多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。,56,急诊外科培训系列,综上所述，急腹症的诊断、治疗和处理，有时比较简单，有,谢谢！,57,急诊外科培训系列,谢谢！57急诊外科培训系列,