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1、创伤急诊外科基本技能 邓日荣,2015.10.05,清创缝合术,1.适应症：下列情况可于清创后一期缝合 1）6-8小时内的新鲜创伤伤口。2）头面部伤口可延迟至伤后8-12，甚至24小时。2.禁忌症：化脓感染性伤口不宜缝合。病人处于休克情况下，应基本损伤控制、抗休克后病情稳定后再行清创术。,根据标题文字更换内容文字居中对齐,3.准备工作：1）、清毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流片或引流管、生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、碘伏；2）手术者洗手，戴手套。,根据标题文字更换内容文字居中对齐,4.操作方法：1）.清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口，剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），
2、用生理盐水清洗创口周围皮肤。,根据标题文字更换内容文字居中对齐,2）伤口的处理：戴无菌手套，用碘伏消毒创口及周围的皮肤，铺消毒巾。换手套，穿无菌手术衣。常规麻醉后，检查伤口，清除异物，切除完全失去活力的组织，但对于头面部的伤口，组织应精心保留；必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；伤口内部彻底止血；最后再用生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。,根据标题文字更换内容文字居中对齐,3）.缝合伤口：更换手术单，器械个手术者手套；按组织层次缝合创缘，面部的皮肤严格按照体表解剖标志缝合，必要时可早期“Z”字成形术。污染严重的、有死腔的置引流物或延期缝合皮肤。如有大块皮肤缺损，如有条件，应及时植皮或皮瓣覆盖，
3、已保护深部组织，特别是神经、血管、关节。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。或伤口直接用大张创口贴减张固定。,根据标题文字更换内容文字居中对齐。,2）,根据标题文字更换内容文字居中对齐,5.特殊伤口的处理：1.咬伤：对所有人和动物咬伤伤口都应采取开放性伤口处理，切除创缘，开放伤口。伤口肉芽生长后行二期缝合。伤口处理后必须抗生素及TAT预防感染。对人咬伤口要注意HBV预防。伤口肉芽生长后行二期缝合。对面部伤口应争取一期缝合。2.对虫、蛇咬伤、叮刺伤的处理：处理包括局部伤口排毒、取刺、中和及防止毒素扩散等措施；全身抗过敏、抗毒、防止感染（包括普通细菌感染及破伤风感染）、对症止痛等治疗。具体的针
4、对性治疗应咨询专业人员。,消毒剂的选择,常用消毒剂有乙醇、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂和重金属化合物等；乙醇：乙醇是临床应用最广的消毒剂，其刺激性小、毒性甚微、过敏者少。乙醇通过使微生物体的蛋白质变性、凝固而起杀菌作用。用70%乙醇杀菌作用最强，细菌接触1-2分钟内即死亡。,消毒剂的选择,氧化剂 氧化剂通过示微生物的蛋白质或氨基酸等迅速氧化而起杀菌作用。临床中常用的由电剂、过氧化氢、过样乙酸、高锰酸钾等。1）碘剂：碘剂为手术区常用的消毒剂，少军作用强，但是刺激性大、过敏者相对较多。目前常用碘伏替代碘酊，以减少其副作用。碘伏示碘与聚维酮或poloxamer（非离子表面活性多聚体）的结合物，含
5、碘1%，涂布于皮肤后逐渐释放出碘，可保持细菌作用2-4小时，对皮肤暂存细菌和常存细菌有效。PVP碘可从皮肤粘膜吸收，对孕妇和新生儿不宜用碘伏。,消毒剂的选择,氧化剂 2）过氧化氢：过氧化氢常用浓度为3%，为水溶性强的氧化剂，有消毒、防腐、除臭作用，与组织中过氧化物酶接触后立即分解放出氧而发生作用，但是作用时间短，穿透力弱、易受有机物的影响，因而杀菌不强。3%过氧化氢溶液用于清洗创面、溃疡和耳内脓液，尤其适用于厌氧菌感染；1%溶液用于扁桃体炎、口腔炎及白喉等的含漱，对舌及口腔粘膜有刺激性。,外科感染的感染因素（主观）,（1）局部情况：a、皮肤黏膜缺损；b、管道阻塞；c、异物及坏死组织存在；d、局
6、部缺血；e、皮肤原有病变、癣、溃疡；f、伤口污染严重，特别是脂溶性、抗原性强的污染物污染，动物攻击性咬伤。（2）全身性抗感染能力降低：a、严重损伤休克；b、糖尿病、肝功能不良、尿毒症；c、使用免疫抑制剂多量、肾上腺皮质激素、抗癌化学药物、放射治疗；d、严重营养不良、低蛋白血症、白细胞减少；e、免疫缺陷；f、高龄老人和婴幼儿抵抗力差。,外科感染的感染因素,1.清创环境消毒不彻底，存在侵袭性致病菌不达标（金葡、绿脓菌）。2.开放创面冲洗、消毒不规范、不彻底，无菌观念不强3.术者无组织保护意识，导致组织坏死（特别是皮下脂肪组织）合并感染。4.合并骨折固定不合理，包扎不合理导致血运障碍，伤口延迟愈合、
7、坏死。,外科常用抗生素的抗菌谱和主要特点,（1）、青霉素类：青霉素G仍然是针对敏感革兰氏阳性球菌的强大杀菌剂。半合成窄谱的氯唑西林抗革兰阳性球菌最强，苯唑西林次之。广谱青霉素中，常用的有氨苄西林、羟氨苄青霉素和氧哌嗪青霉素，后者还具有抗绿脓杆菌和抗厌氧菌作用。青霉素类抗生素副作用少，但是耐药情况比较严重。（2）、头孢菌素类：第一代对G+菌作用强，对G-菌作用弱，有轻微肾毒性，外科常用的是头孢唑林（先锋V号）和头孢拉定（先锋VI号）；第二代抗菌谱广，对G-菌作用强，对G+菌作用不如一代，对酶较稳定，但对绿脓杆菌无效，常用的有（头孢呋辛、头孢呋辛酯）；,外科常用抗生素的抗菌谱和主要特点,第三代抗菌
8、谱更广，对G-菌作用更强，对酶更稳定，对绿脓杆菌有很好的抗菌效果，对G+菌不如一、二代，常用的有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢羧肟等，后两者对铜绿假单胞菌有较好效果；第四代临床使用少，头孢吡肟为较常用者，其抗菌谱、抗菌作用远超头孢噻肟和头孢羧肟，主要用于对其他头孢菌素耐药的各种感染；头孢菌素具广谱、安全的优点，但是价格昂贵。（3）、氨基甙类：为广谱抗生素，某些种类对绿脓杆菌有效，但厌氧菌对其天然耐药，常用的有庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等，其中阿米卡星抗菌作用强、谱广、耐药菌株较少，是目前此类药物中最好的品种。其最大缺点是耳、肾毒性，奈替米星（立克菌星）毒性最小，对绿脓杆菌亦有效。,外科常
9、用抗生素的抗菌谱和主要特点,（4）、喹诺酮类：共有三代产品，第一、二代的代表分别为萘啶酸和吡哌酸，现已基本不用。第三代是氟喹诺酮类药物，谱广、作用较强（尤其对G-菌），组织分布广，半衰期长（3-16小时），与其他抗生素无交叉耐药，适用于对常用抗生素耐药者，缺点是对G+菌作用弱，对厌氧菌和铜绿假单胞菌作用较弱，因可影响骨骼生长，慎用于儿童。常用制剂有氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星。（5）、抗厌氧菌药物：应用最广泛而且效果确切的是尼立达唑类衍生物甲硝唑，对G-厌氧杆菌、G+梭状芽胞杆菌和厌氧球菌均有效、安全、廉价。新一代产品为替硝唑，活性更强，副作用更少。此外，青霉素类和部分头孢菌素类、大环内酯类（阿
10、奇霉素）、林可霉素类（克林霉素）、氯霉素、万古霉素、喹诺酮类（司帕沙星、左氟沙星）均可用于厌氧菌或混合感染的治疗。,外科切口分类,手术切口分为三类：类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“”者可以“”计，不能确定为“”者可以“”计。,切口愈合分为等级,切口愈合分为三级：甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用“甲”字表示。乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用“乙”字表示。丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示,根据标题文字更换内容文字居中对齐,根据标题文字更换内容文字居中对齐,根据标题文字更换内容文字居中对齐,Thank-you!,
