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1、,意识障碍,(,Disorders of Consciousness),海南省中医院中风专科,周晓晖,?,指大脑的觉醒程度,?,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,?,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,?,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,?,意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-,概念,1.,脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),?,维持意
2、识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-,概念,1.,意识障碍程度,意识障碍,-,临床分类,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),?,患者处于睡眠状态,?,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,?,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,1.,意识障碍程度,(1),嗜睡,(somnolence),意识障碍,-,临床分类,?,较深的睡眠状态,?,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,1.,意识障碍程度,(2),昏睡,(stupor),意识障碍,-,临床分类,?,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因
3、,?,可分为浅,中,深昏迷,1.,意识障碍程度,(3),昏迷,(coma),?,意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,?,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,临床分类,1.,意识障碍程度,(3),昏迷,(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,临床分类,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动,作,腱反射,对光反,射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,?,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,?
4、,很少,?,迟钝,轻度变化,深昏迷,?,?,?,?,?,显著变化,格拉斯哥昏迷量表,检查项目,患者反应,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,1,疼痛刺激时睁眼,2,语言刺激时睁眼,3,自己睁眼,4,言语反应,无语言,1,难以理解,2,能理解，不连惯,3,对话含糊,4,正常,5,非偏瘫侧运动反应,对任何疼痛无运动反应,1,痛刺激时有伸展反应,2,痛刺激时有屈曲反应,3,痛刺激时有逃避反应,4,痛刺激时能拨开医生的手,5,正常（执行指令）,6,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,最高为,15,分,7,分以下为昏迷,?,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,?,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替
5、,?,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),?,运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),2.,特殊类型意识障碍,(1),意识模糊,(acute confusion state),意识障碍,-,临床分类,?,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,?,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真,恐惧,外逃或,伤人行为,?,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),?,慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,2.,特殊类型意识障碍,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,意识障碍,-,临床分类,2.,特殊类型意识障碍,?,无意识的睁眼闭眼,咀嚼,&
6、,吞咽,?,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,?,去皮层强直状态,病理征,(+),?,保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),?,见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,去皮层综合征,(decorticate syndrome),意识障碍,-,临床分类,（,3,）,醒状昏迷,(coma vigil),心肺复苏后缺血缺氧性脑病,（严重脑水肿）,正常,MR,3.,特殊类型意识障碍,-,醒状昏迷,(coma vigil),?,对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,?,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,?,睡眠,-,醒觉周期保留,?,伴自主神经功能紊乱,(,体温高,心率,&,呼吸节
7、律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),无动性缄默症,(akinetic mutism),?,脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍,-,临床分类,鉴别,-,闭锁综合征,(locked-in syndrome),?,几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,中脑以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,?,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,?,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,?,多见于脑桥基底部病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束,受损,),意识障碍,-,临床分类,?,与昏迷鉴别,:,让患者,?,“睁开你的眼睛”,?,“向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,昏迷患者,(Patient wi
8、th coma),的检查,?,病情危重,首先对症急救,?,同时进行详细的全身,&,神经系统检查,以及必要的辅助检查,?,尽快明确病因,&,确诊,?,有效治疗,病史采集,(Tacking the history),?,昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,?,昏迷为首发症状或在病程中出现,?,昏迷前有何疾病,?,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,?,引起昏迷的内科疾病,?,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,?,高热,-,感染性或炎症性疾病,?,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),?,体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,
9、(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,?,缓慢有力,:,颅内压增高,?,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,?,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,?,不齐,:,心脏病,?,微弱无力,:,休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,?,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,?,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,(Cheyne-Stokes breathing),?,大脑半球广泛损害,?,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,?,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,?,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼
10、吸暂停,?,脑桥上部病变,丛集式呼吸,?,频率,幅度不一的周期性呼吸,?,脑桥下部病变,共济失调式呼吸,?,呼吸频率,&,时间不规律,?,延髓下部损害,3.,呼吸,昏迷患者一般检查,?,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,?,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,?,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,?,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,?,E.,延髓下部损害,-,共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,昏迷患者一般检查,5.
11、,气味,?,酒味,-,急性酒精中毒,?,肝臭味,-,肝昏迷,?,苹果味,-,糖尿病酸中毒,?,大蒜味,-,敌敌畏中毒,?,氨味,-,尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.,皮肤粘膜,?,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,?,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,?,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,?,苍白,:,休克,贫血,低血糖,?,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,?,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可
12、证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,?,常见于中枢神经系统,感染,蛛网膜下腔出血,颅内高压症,?,但深昏迷时消失,8.,脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski),征,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,?,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,?,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,?,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,?,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小
13、,瞳孔散大,1.,眼征,眼底,?,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,?,可推测脑神经受损,?,眼球内收,&,外展障碍,?,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,?,双眼球分离说明双动眼神经受损,?,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,?,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,?,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,?,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,?,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直,常提示中脑功,能严重受损,
14、脑功能障碍更,严重,去皮层状态,见于大脑皮层,广泛受损,?,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,?,偏瘫侧下肢常呈外旋位,?,足底刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,?,坠落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,?,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔,&,光反应,反射性眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应,(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或,深呼吸,居中,固定,不规则,只有外展运动,去皮层,(,上肢屈曲下肢伸直,),中
15、脑下部,&,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应,(,),只有外展运动,去大脑,(,四肢伸直,),脑桥下部,&,延髓上部,共济失调或,叹息样通气,针尖样,光反应,(,),无运动,弛缓或下肢屈曲,?,病变受累水平可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应来定位,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大,脑中心疝）的昏迷神,经体征,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷的鉴别诊断,?,脑卒中昏迷,?,中枢神经系统感染性昏迷,?,癫痫性昏迷,?,糖尿病昏迷,?,低血糖昏迷,?,尿毒症昏迷,?,肝性昏迷,?,肺性昏迷,?,中毒,昏迷中医证候比较,分证,特点,兼证,
16、舌脉,脏腑,病机,方剂,热陷心营,神昏谵语,或呼之不应,高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张,舌质红绛,苔黄少,津,脉滑数或细数,心脑,热毒内陷,逆传心,包,闭塞清窍,清宫汤,喘促痰蒙,神志呆痴,时昏时醒,咳逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬,苔腻而厚,脉如数,或滑数,心肺,痰湿壅阻,蒙蔽心窍,菖蒲郁金汤,腑实燥结,神昏谵语,躁扰不宁,日晡潮热,腑满便秘,苔黄而燥或起芒,刺,脉实有力,心胃,大肠,大肠积滞,邪热扰心,调味承气汤,瘀热交阻,神昏躁狂,壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫,舌质深绛或紫暗,脉沉实,心,心营两燔,瘀血,阻络,心窍闭塞,犀角地黄汤,湿热上蒸,神昏谵语,或昏而时醒,黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓,舌绛苔腻,脉弦数,心肝,胆,湿热上蒸,上扰神,明,热毒内陷肝胆,茵陈蒿汤,肝阳暴张,突然昏倒,不省人事,肢体偏瘫,鼾声时作,舌苔黄而少津,脉,弦滑而数,心肝,肝阳上亢,引动,肝风,蒙蔽清窍,羚角钩藤汤,亡阳,呼之不应,面色苍白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓,脉微欲绝,心肾,真阴消亡,心气告竭,参附汤,亡阴,呼之不应,面红身热,口唇干红,汗出，手足温,脉象虚数,心肾,元阳衰微,心肾耗散,生脉散,
