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1、小 儿 结 核 病 TUBERCULOSIS,中山大学附属第二医院儿科黄花荣,病 因,由结核杆菌引起的慢性感染性疾病分类：人型、牛型、鸟型和鼠型特点：革兰氏阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢,流行病学传染源：开放性肺结核患者（主要传染源）传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘易感人群：儿童是否发病取决于 1.结核菌的毒力及数量 2.机体抵抗力：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病 3.遗传因素,流行现状：我国结核病人数为全世界第二位，全国1/3以上的人感染结核菌，肺结核患病率367/10万，其中有传染性肺结核患病率为160/10万。结核病流行状
2、况恶化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出现2.结核杆菌耐药株增多3.对结核病人管理不善及防治措施不力,发病机制1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫主要是细胞免疫2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关（尤其与细胞免疫力强弱相关）3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系,原发性结核和继发性结核 感染结核杆菌后机体可获得免疫力 90%可终生不发病 5%因免疫力低下当即发病-原发性肺结核 5%于日后机体免疫力降低时发病-继发性肺结核（成人肺结核的主要类型）,肺结核的分型,I型:原发型肺结核II型:血行播散型肺结核III型:浸润型肺结核IV型
3、:慢性纤维空洞型肺结核V型:结核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在儿科较常见,诊 断,病史结核菌素试验实验室检查X线检查、CT、MRI纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查,诊 断,病史结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等结核接触史：家庭病史卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎,诊 断,结核菌素试验试验方法：卡介菌纯蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of BCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU）皮内注射部 位:左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6-10mm的皮丘结果判断：48-72小时后观
4、察结果 取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度,结 果 判 断,硬结直径5mm为阴性硬结直径5-9mm为阳性（+）硬结直径10-19mm为中度阳性（+）硬结直径20mm为强阳性（+）除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（+）,临 床 意 义,阳性反应阴性反应,阳性反应,接种卡介苗后年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶强阳性反应表示体内有活动性结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或硬结由10mm,增幅6mm时，示有新近感染,接种后的阳性反应与自然感染者的区别,自然感染者反应强 硬结直径10-15mm 颜色深、边缘清、质地硬 褪后有色素沉着反应
5、持续时间长：7-10天以上阳性变化少，可持续若干年甚至终身,接种卡介苗者反应较弱 硬结直径5-9mm 浅红色、边缘不整、质地软反应持续时间短:2-3天阳性变化逐年减弱:3-5年内逐 渐消失,阴性反应,未感染过结核结核变态反应前期:初次感染后4-8周内假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效,实验室检查,结核菌检查 从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌免疫学诊断和分子生物学诊断 1.酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体 2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体 3.DNA探针：检测结核杆菌 4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌 5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉：多增快,X线检
6、查,可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况结核与非结核疾患的鉴别观察治疗效果,CT与MRI,胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶；高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核及4mm以上的肺门纵隔淋巴结MRI主要用于鉴别结核病与非结核病,纤维支气管镜检查,支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断,周围淋巴结穿刺液涂片检查,可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断,治疗,一般治疗:注意营养、休息 空气流通 填报疫情,治疗,抗结核药物治疗（一）目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散（二）原则 早期、适宜、联合、全程、规律、分段,抗结核药物分类 杀菌药物
7、（1）全杀菌药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）（2）半杀菌药：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）抑菌药物 乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）,抗结核药的使用（1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10mg/kg/d（300mg/d）（2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10mg/kg/d（450mg/d）（3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/d（0.75g/d）（4）SM：2030mg/kg/d（0.75g/d），im，bid（5）EMB：适用于年长儿，15-25mg/kg/d,化疗方案,标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核 INH、RFP和（或）E
8、MB 疗程9-12个月,两阶段疗法,用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：3-4种杀菌药，长程化疗时此阶段需3-4个月，短程需2个月巩固治疗阶段：2种药，长程疗法时此阶段需12-18个月，短程需4个月,短程疗法,快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阴性，病变吸收、消散快，远期复发少疗程6个月。若无PZA则将疗程延长至9个月,预防,控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗,卡介苗接种的禁忌症,1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者2.急性传染病恢复期3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病4.结核菌素试验阳性,预防性化疗的适应症,密切接触家
9、庭内开放性肺结核者3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性结核菌素试验新近由阴性转阳性结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性需长期使用激素或免疫抑制剂,预防性化疗方法1.INH 10mg/kg.d（300mg/d），疗程6-9个月2.INH 10mg/kg.d联合RFP 10mg/kg.d（300mg/d），疗程3个月,原发型肺结核,(primary pulmonary tuberculosis)是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%原发型肺结核包括：原发综合征、支气管
10、淋巴结结核,原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成 支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主 二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现,原发综合征CT,原发综合征,胸内淋巴结结核,病 理,病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型原发综合征：“双极”病变,原发型肺结核的病理转归,1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎3.恶
11、化：血行播散（急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病）,1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别（病变部位；病变性质；淋巴结受累；病变播散）2.小儿肺上叶出现炎症首先考虑哪种病原体,临床表现,症状轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张,体 征,1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征3.严重者叩诊呈浊音4.周围淋巴结有不
12、同程度的肿大5.婴儿可有肝大6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多,诊 断,1.病史2.临床表现3.结核菌素试验4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核，结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断5.纤维支气管镜检查6.实验室检查,鉴 别 诊 断,轻症者应与上感或流感区别重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别,治 疗,1.无明显症状
13、的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程912月2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR,活动性判断参考指标,1.结素试验硬结直径15mm2.未接种过卡介苗且3岁，尤其1岁以内婴儿.结素试验呈阳性反应者3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌5.X线显示活动性病变6.血沉增快而无其他原因可解释者7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者,急性粟粒性肺结核,1.多在原发感染后3-6个月以内发生2.婴幼儿急性粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核；偶见经单侧肺动脉扩散
14、而致单侧粟粒型肺结核4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核（多累及肺、肝、脾、骨髓、脑膜等）,急性粟粒性结核的临床类型（一）肺炎型：发热、气促、咳嗽、发绀，肺部闻及细湿罗音（二）脑膜炎型：主要见于婴幼儿，多为全身粟粒型结核（三）伤寒型：多大于3岁，多见于全身粟粒型结核，伴有肝脾肿大（四）败血症型：多见于全身粟粒型结核，可见皮肤紫癜、出血症状（五）不定型：表现不一（腹部、皮肤症状）,X线检查：胸透一般不能发现病灶起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状发病2周内胸片可
15、正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片,治疗1.抗结核药物 强化治疗阶段：HRZS 维持治疗阶段2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者、在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg/kg.d，疗程1-2个月,粟粒性肺结核,结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,发病机制,血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见,临床表现（一）,早期（前驱期）1-2周 性格改变 结核中毒症状 头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额
16、、凝视、嗜睡）,临床表现（二）,中期（脑膜刺激期）1-2周 颅内压增高的表现 颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪 脑炎体征：如定向、运动或语言障碍,临床表现（三）,晚期（昏迷期）1-3周 惊厥、昏迷 极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱 脑疝死亡,婴儿结脑的临床特点,1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显,不典型结脑1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍2.早期出现脑血管损害者：为肢体瘫痪3.合并脑结核瘤：脑
17、肿瘤的症状和体征4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑,分 型,浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，脑脊液呈现典型结脑改变。属疾病中期，病情较重脑膜脑炎型：脑膜和脑实质均受累。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发脊髓型：除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。此型病程长，多见于年长儿,诊断,病史 临床表现脑脊液检查线检查脑或扫描结核菌素试验,病史,结核接触史卡介苗接种史既往结核病史近期急性传染病史
18、,神经系统常见疾病的脑脊液常规改变,神经系统常见疾病的脑脊液生化改变,治 疗,一般治疗抗结核治疗降低颅内高压糖皮质激素对症治疗随访观察,抗结核治疗,、强化治疗阶段个月联用、巩固治疗阶段续用、总疗程不少于个月,降低颅内压,脱水剂：甘露醇利尿剂：速尿侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内给药分流手术,糖皮质激素,作用：抑制炎症渗出，降低颅内压减轻中毒症状和脑膜刺激征减少粘连，防止脑积水的发生常用：强的松1-2mg/kg.d，1个月后逐渐减量，疗程8-12周,对症治疗,惊厥的处理水、电解质紊乱的处理低钠血症（稀释性、脑性）：%氯化钠低钾血症：.2%氯化钾,随访观察,复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2
19、-3年内，故停药后随访观察3-5年,潜伏结核感染,定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者 全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国约有近5亿人结核感染。据国内对小儿结核病4720例的统计分析，潜伏结核感染占小儿结核病的44.8%,诊断要点1.多有结核接触史2.有或无结核中毒症状，体检无阳性发现3.胸部X线正常4.结核菌素试验阳性5.排除反复上感、慢性支气管炎、肺炎支原体感染、百日咳、风湿热等,治疗 下列情况按预防性抗结核治疗1.接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大10mm者可认定为自然感染2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者3.结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿4.结核菌素试验阳性并有结核中毒症状者5.结核菌素试验阳性小儿需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿7.结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染及艾滋病儿,谢谢,
