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1、抗高血压药物(tft),抗高血压药物(tft),目的和内容,掌握各类抗高血压药的降压机理、临床应用特点、主要不良反应及选药和应用原则,2,目的和内容掌握4,血压及其主要决定因素,血 压,心输出量,外周血管阻力,心收缩力,心率,血压（blood pressure，BP）是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。,3,血压及其主要决定因素血 压心输出量外周血管阻力心收缩力心率血,血压主要调控机制,血 压（140mmHg),神经调节,体液调节,4,血压主要调控机制血 压神经调节体液调节6,血压主要调控机制,血 压（140mmHg),神经调节,体液调节,5,血压主要调控机制血 压神经调节体液
2、调节7,神经调节,压力感受性反射化学感受性反射O2；CO2，H+中枢缺血反应特点起效快、作用强、时程段,6,神经调节压力感受性反射8,压力感受性反射,血压,交感兴奋,1受体,1受体,心输出量,外周阻力,血压,颈动脉窦,主动脉弓,7,压力感受性反射血压交感兴奋1受体1受体心输出量外周阻力血,压力感受性反射,血压,迷走兴奋,M受体,M受体,心输出量,外周阻力,血压,颈动脉窦,主动脉弓,8,压力感受性反射血压迷走兴奋M受体M受体心输出量外周阻力血压颈,体液调节,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）内皮素-内皮细胞舒张因子（ET-EDRF）缓激肽和血管舒张素,9,体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系
3、统（RAAS）11,RAAS,血压,肾血流量,肾素,肾小球滤过率,心输出量,外周阻力,血压,血管紧张素,水钠潴留,血容量,醛固酮,10,RAAS血压肾血流量肾素肾小球滤过率心输出量外周阻力血压血管,高血压,定义1999年WHO-国际高血压学会规定在未应用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即可诊断为高血压,11,高血压定义13,高血压,分类,12,类 别收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压,高血压,人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。,流行病学,13,高血压高血压患者患病而不知情得到控制者服药未能控制者知情而人,高血压,分
4、型原发性，病因不清楚，占90%继发性，占10%,14,高血压分型16,高血压,并发症心衰冠心病脑血管意外肾衰,高血压并发症的致死率和致残率高,15,高血压并发症高血压并发症的17,高血压,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,？,？,？,？,？,病理生理,16,高血压血 压心输出量外周阻力？病理生理1,抗高血压药物分类,利尿药肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素受体阻断药钙通道阻滞药（钙拮抗剂）肾上腺素受体阻断药受体阻断药1受体阻断药受体和受体阻断药,17,抗高血压药物分类利尿药19,抗高血压药物分类,交感神经抑制药中枢性降压药神经节阻断药交感神经末梢抑制药血管扩
5、张药直接舒张血管药钾通道开放剂其他血管舒张药,18,抗高血压药物分类交感神经抑制药20,利尿药,常用药物噻嗪类呋塞米吲哒帕胺（indapamide）,19,利尿药常用药物21,利尿药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,利尿药,利尿药,作用机制,20,利尿药血 压心输出量外周阻力利尿药利尿药作用机制22,噻嗪类,作用机制短期排Na+利尿，细胞外液和血容量长期排Na+，VSMC内Na+，Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+，VSM舒张NA等缩血管物质的反应性,21,噻嗪类作用机制23,噻嗪类,作用特点作用温和、持久，长期用无耐受可降低心、脑并发症的发病率和死亡率,22,噻嗪类作用特点24
6、,临床应用基础降压药，单用或与其他抗高血压药合用合用后可抵消其他降压药因血压下降而引起的水钠潴留不良反应呋塞米高血压危象伴肾功不良的高血压,噻嗪类,23,临床应用噻嗪类25,噻嗪类,不良反应低血压低血钾高尿酸血症心率失常高血钙,24,噻嗪类不良反应26,血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）,常用药物卡托普利（captopril），非前体药依那普利（enalapril），属前体药赖诺普利（lisinopril），非前体药,25,血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Conve,ACEIs,肾素,血管紧张素原
7、,血管紧张素,血管紧张素,AT1-受体,AT2-受体,血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构,扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复,ACE/BK II,26,ACEIs肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1-受,ACEIs,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,ACEI,作用机制,27,ACEIs血 压心输出量外周阻力ACEI作用机制29,ACEI,作用机制血浆ACE，Ang而外周阻力局部组织ACE血管中Ang，防止VSM增生和血管重构，改善动脉顺应性肾组织中Ang，醛固酮分泌，血容量缓激肽降解，促扩血管物质生成（NO和PGI2）,28,ACEI作用机制30,ACEI,临床应用
8、各型高血压尤其适用于伴CHF、AMI、糖尿病、肾病的高血压患者,29,ACEI临床应用31,ACEI,不良反应低血压咳嗽高血钾皮疹药热,30,ACEI不良反应32,AT1受体阻断药,常用药物氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）,31,AT1受体阻断药常用药物33,AT1受体阻断药,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-受体,AT2-受体,血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构,扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复,ACE/BK II,32,AT1受体阻断药肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素A
9、T,AT1受体阻断药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,ARBs,作用机制,33,AT1受体阻断药血 压心输出量外周阻力ARBs作用机制35,AT1受体阻断药,作用机制选择性阻断AT1受体，Ang与AT1结合，抑制Ang对血管的作用血管阻力，血容量，血管肥厚，改善血管反应性,34,AT1受体阻断药作用机制36,AT1受体阻断药,临床应用作用强，不良反应少。可用于各型高血压其中坎地沙坦最强，谷峰比值高,35,AT1受体阻断药临床应用37,钙拮抗药,常用药物硝苯地平（nifedipine）尼群地平（nitrendipine）拉西地平（lacidipine）氨氯地平（amlodipine
10、）,36,钙拮抗药常用药物38,钙拮抗剂,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,钙拮抗剂,作用机制,37,钙拮抗剂血 压心输出量外周阻力钙拮抗剂作用机制39,钙拮抗药,作用机制选择性阻滞电压门控性钙通道，Ca2+内流，松驰VSM,38,钙拮抗药作用机制40,钙拮抗药,临床应用各型高血压。尤适用于伴心绞痛、糖尿病者,39,钙拮抗药临床应用41,钙拮抗药,不良反应低血压眩晕头痛乏力便秘,40,钙拮抗药不良反应42,受体阻断药,常用药物普萘洛尔（propranolol）美托洛尔（metoprolol）阿替洛尔（atenolol）卡维地洛（carvedilol）,41,受体阻断药常用药物43,
11、受体阻断药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,1R阻断药,1R阻断药,作用机制,42,受体阻断药血 压心输出量外周阻力1R阻断药1R阻断,受体阻断药,作用机制阻断心脏1-R，心肌收缩力，CO阻断肾小球旁细胞1-R，肾素释放，RAS活性阻断中枢-R促进PGI2合成,43,受体阻断药作用机制45,受体阻断药,作用特点生效缓慢、降压平稳用量个体差异大长期用药可逆转左心室肥厚不致水钠潴留，无耐受性,44,受体阻断药作用特点46,受体阻断药,临床应用各型高血压对伴有高心排出量及高肾素活性者、伴CHF、AMI、心绞痛者疗效较好,45,受体阻断药临床应用47,受体阻断药,不良反应低血压心动过缓乏
12、力失眠性功能障碍,46,受体阻断药不良反应48,1受体阻断药,常用药物哌唑嗪（prazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪（doxazosin）,47,1受体阻断药常用药物49,1受体阻断药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,1R阻断药,作用机制,48,1受体阻断药血 压心输出量外周阻力1R阻断药作用机制5,1受体阻断药,作用特点选择性阻断1受体，舒张A、V，外周阻力降压时不加快心率。改善血脂：TG、TC、LDL-C、VLDL-C，HDL-C部分病人可致“首剂效应”,49,1受体阻断药作用特点51,1受体阻断药,临床应用中度高血压并发肾功不良者,50,1受体阻断药临床应
13、用52,受体和受体阻断药,主要药物拉贝洛尔卡维地洛,51,受体和受体阻断药主要药物53,受体和受体阻断药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,作用机制,1R阻断药,1R阻断药,1R阻断药,52,受体和受体阻断药血 压心输出量外周阻力作用机制1,受体和受体阻断药,作用特点选择性阻断1 受体和受体降压作用温和，对心率无明显影响用于各型高血压常见不良反应有眩晕、乏力、幻觉等,53,受体和受体阻断药作用特点55,中枢性抗高血压药,常用药物可乐定（clonidine）莫索尼定（moxonidine）,54,中枢性抗高血压药常用药物56,中枢性抗高血压药,血 压（140mmHg),心输出量,外周
14、阻力,中枢性降压药,作用机制,55,中枢性抗高血压药血 压心输出量外周阻力中枢性降压药作用机制,可乐定（clonidine）,作用机制激动延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受体，外周交感神经张力激动孤束核2受体，外周交感活性激动外周交感神经突触前膜的2受体，NA释放,56,可乐定（clonidine）作用机制58,可乐定（clonidine）,临床应用中度高血压不良反应口干、便秘嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、心动过缓、食欲不振,57,可乐定（clonidine）临床应用59,可乐定（clonidine）,药物相互作用可加强其他中枢神经系统抑制药的作用，合用时应慎重三环类抗忧郁药可取消其降压作用，不
15、宜合用,58,可乐定（clonidine）药物相互作用60,神经节阻断药,主要药物樟磺咪芬（trimetaphan）美卡拉明（mecamylamine）六甲溴铵（hexamethonium bromide）,59,神经节阻断药主要药物61,神经节阻断药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,神经节阻断药,作用机制,60,神经节阻断药血 压心输出量外周阻力神经节阻断药作用机制62,交感神经末梢抑制药,常用药物利舍平（利血平，reserpine）胍乙啶（guanethidine）,61,交感神经末梢抑制药常用药物63,交感神经末梢抑制药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,神经末
16、梢抑制药,神经末梢抑制药,作用机制,62,交感神经末梢抑制药血 压心输出量外周阻力神经末梢抑制药神,利舍平,作用机制与耗竭神经递质有关作用特点缓慢、持久、温和,63,利舍平作用机制65,利舍平,不良反应多见，极少单独应用诱发溃疡抑郁症,64,利舍平不良反应66,直接舒张血管药,常用药物肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（sodium nitroprusside）,65,直接舒张血管药常用药物67,直接舒张血管药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,血管扩张药,作用机制,66,直接舒张血管药血 压心输出量外周阻力血管扩张药作用机制68,直接舒张血管药,作用机制松驰VSM，外周阻力特
17、点不致直立性低血压久用可激活交感神经和RAS,67,直接舒张血管药作用机制69,硝普钠（sodium nitroprusside）,硝普钠,EC,NO,GC,(+),GTP,cGMP,VSMC舒张,作用机制,68,硝普钠（sodium nitroprusside）硝普钠EC,硝普钠（sodium nitroprusside）,特点扩张动、静脉，降压迅速，短暂临床应用静滴用于高血压危象、难治性CHF,69,硝普钠（sodium nitroprusside）特点71,硝普钠（sodium nitroprusside）,不良反应静滴时可有恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、精神不安大剂量或连续使
18、用可引起氰化物中毒，导致甲状腺功能低下。用药时应监测血浆氰化物浓度,70,硝普钠（sodium nitroprusside）不良反应7,常用药物吡那地尔（pinacidil）米诺地尔（minoxidil）尼可地尔（nicorandil）,钾通道开放药(potassium channel openers),71,常用药物钾通道开放药(potassium channel,钾通道开放药,血 压（140mmHg),心输出量,外周阻力,钾通道开放药,作用机制,72,钾通道开放药血 压心输出量外周阻力钾通道开放药作用机制74,钾通道开放药,降压机制开放K+ATP通道，VSMC内Ca2+，致血管舒张促K+A
19、TP开放 K+外流，膜超极化 Ca2+通道激活Ca2+内流Na+-Ca2+交换 Ca2+外流钙储池中结合Ca2+，释放,73,钾通道开放药降压机制75,临床应用强扩血管药。降压作用强于哌唑嗪，主要用于轻、中度高血压与利尿药，-R阻断药合用可提高疗效,钾通道开放药,74,临床应用钾通道开放药76,不良反应可致水肿（发生率20%50%）心悸多毛症,钾通道开放药,75,不良反应钾通道开放药77,新型抗高血压药,前列腺素合成促进药沙克太宁（cicletanine）：有直接扩张血管的作用，具有保护心肌、利尿、抑制平滑肌增生的作用肾素抑制药仍在研究之中内皮素受体阻断药：波生坦（bosentan）作用强，口
20、服有效,76,新型抗高血压药前列腺素合成促进药78,抗高血压药的合理应用,药物治疗的目标稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率治疗新概念：有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗HOT研究抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg,77,抗高血压药的合理应用药物治疗的目标79,高血压的治疗原则,根据高血压程度选药一线降压药（ABCD）：利尿药；受体阻断药；ACEI、ARB；钙拮抗药轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。如：合用利尿药；ACEI+CCBs；受体阻断药+CCBs长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官,78,高血压的治疗原
21、则根据高血压程度选药80,高血压的治疗原则,根据合并症选药宜用合并窦速，50岁以下者，宜用-R阻断剂合并CHF，宜用氢氯噻嗪，ACEI合并肾功能不良者，宜用ACEI，硝苯地平合并消化性溃疡者、宜用可乐定,79,高血压的治疗原则根据合并症选药81,高血压的治疗原则,根据合并症选药禁用合并消化性溃疡者、伴精神抑郁者，禁用利舍平合并支气管哮喘不宜用-R阻断剂合并糖尿病、高血脂者、痛风者，不宜用噻嗪类老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物,80,高血压的治疗原则根据合并症选药82,高血压的治疗原则,个体化治疗依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。,81,高血压的治疗原则个体化治疗83,思考题,抗高血压药物分那几类？各举一药说明。为什么应用噻嗪类利尿药要注意补钾？血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药的抗高血压机理，抑制心肌肥厚的作用机理。可乐定的降压机理？硝普钠的降压作用特点、临床应用、主要不良反应钾通道开放药抗高血压原理？,82,思考题抗高血压药物分那几类？各举一药说明。为什么应用噻嗪类利,感谢聆听,感谢聆听,
