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1、房室阻滞的心电图诊断热点,1,房室阻滞的心电图诊断热点1,房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；心电图是最常用的重要检查方法；临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。,2,房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；2,现将临床关注的有关问题讨论如下,如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义二度AVB中如何认识型 和型如何分析房室分离和诊断三度AVB在预激综合征中如何分析正路AVB如何分析心房颤动中的房室阻滞,3,现将临床关注的有关问题讨论如下3,一、心电图诊断AVB的实用性和局限性,4,一、心电图诊断AVB的实用性和局限性4,实
2、用性,清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与QRS关系；不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析；希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。,5,实用性 清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与Q,局限性,P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。现有的诊断标准：没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响（见图1）,（1）AVB诊断标准需进步完善,6,局限性P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸,心电图分析中应注意：,不应期明显延长，但如仍小于P
3、P间期，不能作出诊断（图1 A）；逸搏间期2倍PP间期可造成阻滞程度加重的假象（图1 B、C）；睡眠中心率40-50bpm时出现二度型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经影响有关（图2）。,7,心电图分析中应注意：不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能,图1 A图为常规描记行L和L，示1：1房室传导；B图为走回病房（活动）记录，示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离,8,图1 A图为常规描记行L和L，示1：1房室,夜间睡眠状态出现2度I型房室传导阻滞,白天活动后（130bpm）房室传导正常,图2,9,夜间睡眠状态出现2度I型房室传导阻滞白天活动
4、后（130bpm,（2）对阻滞区不能做出准确定位,房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要,10,（2）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不,（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准,心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都待进步解决,11,（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准11,二、一度房室阻滞与PR间期延长,12,二、一度房室阻滞与PR间期延长12,PR间期延长是一度AVB基本ECG表现 PR间期
5、正常不能排除一度AVB PR间期延长也不都是一度AVB PR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？,13,PR间期延长是一度AVB基本ECG表现13,1PR间期正常的一度房室阻滞,房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。个体差异影响：如原PR间期0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有一度AVB。,14,1PR间期正常的一度房室阻滞 房内、希氏束及希氏束下的一度,2PR间期延长不都是一度房室阻滞,必须排除干扰引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隐匿性早搏引起的“伪一度AVB”（见
6、图3）；房室结双径路中的蝉联现象引起的“假性一度AVB”（见图4）。,15,2PR间期延长不都是一度房室阻滞必须排除15,图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞,16,图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞16,图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传,17,图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下,3PR间期延长的程度及意义,延长程度：多在0.210.35s，偶达1.0s显著延长（0.40s）：常提示阻滞部位在房室结 P可重在T波、ST段、甚至R波前,易误认 可影响心功能,18,3PR间期延长的程度及意义延长程度：多在0.210.35,4发生在R波前的P波能
7、越过R波下传心室吗？,只代表正常时ERP上限（相当PR上限0.20s），有助房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。,1,正确理解“房室交界区ERP相当于P波顶峰到T波顶峰”,19,4发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？只代表正常时ER,PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室 PR间期延长，相当于QRS-T后移 PR间期延长交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，此期出现的P波可越过R波下传心室,2,PR间期延长QRS-T后移,20,PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波,图5 示AVNRT
8、，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导,21,图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350m,图6 急性下壁心肌梗死，二度型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律,22,图6 急性下壁心肌梗死，二度型AVB。在PR间期明显延长,5PR间期延长是否需要治疗,决定于PR间期延长的程度和对心功能的影响 PR间期0.35s，对心功能无明显影响。PR间期持续、过度延长（0.35s），可引起PR间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对PR间期过度延长给以治疗。,23,5PR间
9、期延长是否需要治疗 决定于PR间期延长的程度和对,三、二度房室阻滞中型与型的识别,24,三、二度房室阻滞中型与型的识别24,型：相对不应期和有效不应期均延长 在相对不应期示递减传导 型：有效不应期显著延长 呈现“全或无”的传导,1电生理机制,25,1电生理机制25,2心电图表现,型：下传的PR间期不固定 连续下传PR逐次延长至脱漏 不完全房室分离，PR与RP呈反比关系 型：下传的PR间期固定,26,2心电图表现 型：下传的PR间期不固定26,图7 示不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同（RP不同）,27,图7 示不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同,图8 示5：1房
10、室阻滞，下传PR间期不固（PR与RP呈反比关系）,28,图8 示5：1房室阻滞，下传PR间期不固（PR与RP呈反,3阻滞部位,型：多位于房室结（7075）型：几乎均位于希-浦系内（BB 80，HB20%）,29,3阻滞部位型：多位于房室结（7075）29,4预后和治疗,型：预后较好；型：易发展成三度AVB,常需要起搏治疗。,30,4预后和治疗型：预后较好；30,（2：1、3：1及高度房室阻滞）下列三点有助识别:过去是否记录到过文氏周期；动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同（见图9）；静注阿托品阻滞程度。,5鉴别诊断难点,31,（2：1、3：1及高度房室阻滞）5鉴别诊断难点31,图9
11、 A图 常规心电图示3：1房室阻滞（逸搏间期2倍PP间期），PR固定。B图 3:1房室阻滞PR不固定(与RP反比).C图 房室3:2传导.,A,B,C,32,图9 A图 常规心电图示3：1房室阻滞（逸搏间期2倍P,四、三度房室阻滞与房室分离,33,四、三度房室阻滞与房室分离33,房室分离是三度AVB的基本心电图表现但房室分离三度AVB 房室分离按产生原因可分：干扰性房室分离 干扰+阻滞房室分离 三度AVB 房室分离,34,房室分离是三度AVB的基本心电图表现34,1干扰性房室分离,是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率房率。,35
12、,1干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提,2干扰+阻滞性房室分离,（1）室率房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。T波结束后的P波仍不能下传心室（图10）。T波结束后下传的PR间期延长（图11）。房室分离前、后心电图有一度或二度AVB表现。,36,2干扰+阻滞性房室分离（1）室率房率符合干扰性房室分离，,图10 室率房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远离T波却不能下传，示并存阻滞,37,图10 室率房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远离T,图11 A图示不完全房室分离，室率（77bpm）房率（60bpm），P3、P6在T波结束之后下传心室，PR间期延长（0.24
13、s和0.28s）。B图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，PR间期0.24s。,38,图11 A图示不完全房室分离，室率,（2）房率室率，注意识别干扰的可能：逸搏间期2倍PP间期（存在干扰的可能）房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二度 AVB并干扰（见图12）,39,（2）房率室率，注意识别干扰的可能：39,图12 A图示完全房室分离，房率（73bpm）室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期2PP间期。B图为同日描记示2：1AVB,证实A图为2:1AVB伴干扰致完全房室分离,40,图12 A图示完全房室分离，房率（73bp,3三度房室阻滞的诊断,三
14、度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离:房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。严格条件：逸搏心律需45bpm；逸搏周期2倍PP间期（有助排除二度AVB）；并要求房率135bpm（以排除生理不应期影响）。,41,3三度房室阻滞的诊断 三度房室阻滞意指房室,五预激综合征中正路房室阻滞的诊断,42,五预激综合征中正路房室阻滞的诊断42,由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加旁路旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞（即不能通过P与QRS的关系做出诊断）,下列改变常提示正路并房室阻滞：,43,下列改变常提示正路并房室阻滞：43,QRS呈完全心室预激波 PJ间期
15、0.27s 房室折返性心动过速时QRS正常（排除束支阻滞）,1并一度房室阻滞,44,1并一度房室阻滞44,图13预激综合征并一度AVB 第12行：B型预激综合征，PJ间期0.29s;第3行：AVRT时，QRS波群正常（无束支阻滞），频率较慢（120bpm）;第4行：消融旁路后，QRS波群正常，PR间期0.26s，示一度AVB,45,图13预激综合征并一度AVB 第12,预激程度呈周期性变化 如并2：1房室阻滞时，呈完全性与不完全性心室预激波交替出现。,2并二度房室阻滞,图14,46,预激程度呈周期性变化 2并二度房室阻滞 图1446,图15 旁路2：1阻滞,47,图15 旁路2：1阻滞47,窦
16、性心律呈完全心室预激波，PJ间期常0.27s；并快速心律失常多为房颤、房扑，且均为完全性心室预激波（与窦律时相同）；从无房室折返性心动过速，即使用心房或心室刺激亦不能诱发。,3并三度房室阻滞,48,窦性心律呈完全心室预激波，PJ间期常0.27s；3并三度,图16 A图示窦性心律时,QRS呈完全心室预激波，PJ间期常0.27s；B图示并房颤时，QRS均为完全性心室预激波（与窦律时相同）,49,图16 A图示窦性心律时,QRS呈完全,图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下,50,图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻,预行射频消融术前明确正路的房室传导
17、功能尤为重要；疑有三度房室阻滞，术前必须向患者及家属做好充分交待；做好置入心脏起搏器的准备。,临床意义,51,预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要；临床意义51,六心房颤动中房室阻滞的分析,52,六心房颤动中房室阻滞的分析52,1.生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制,房颤中房率350600bpm，生理性二度房室阻滞和隐匿传导是避免过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存在）；隐匿传导又是房颤中引起长RR间期的常见原因，易误认为二度房室阻滞；心电图无法诊断一度AVB，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。,53,1.生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制房颤中房率3,2.从
18、治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞,房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围（休息时60-80bpm，日常中等活动时90-115bpm），实际均已造成药物性房室阻滞。无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻滞的鉴别。,54,2.从治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞房颤治疗中，用,三度房室阻滞：心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律 高度房室阻滞：缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数50；平均心室率50bpm；平均心率60bpm，伴1.5s长RR间期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（无症状应报“长RR间期”）。心电图出现上述表现之一，应高度警惕晕厥发生，并应结合临床决定治疗对策。,3如何识别需要治疗的高度和三度房室阻滞（尚无统一标准，仅供参考）,55,三度房室阻滞：3如何识别需要治疗的高度和三度房室阻,图17 房颤伴高度房室传导阻滞（38bpm),56,图17 房颤伴高度房室传导阻滞（38bpm)56,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,
