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1、侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,中国侵袭性肺部真菌感染工作组,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,2,中国侵袭性肺部真菌感染工作组王爱霞中国医学科学院中国协和医科,概述,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,侵袭性肺部真菌感
2、染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,3,概述侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座3,概述,为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,4,概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订侵袭性肺部真菌,定义,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和
3、治疗原则专题知识讲座,5,定义侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则,诊断标准,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,6,诊断标准侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座6,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,7,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,8
4、,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学侵袭,宿主因素,外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,9,宿主因素外周血中性粒细胞减少，侵袭性肺部真菌感染的诊疗标
5、准和,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,10,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学侵袭,临床特征：,主要特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标
6、准和治疗原则专题知识讲座,11,临床特征：主要特征：侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,12,IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学侵袭,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测
7、连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,13,微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性,诊断IPFI的三个级别,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,14,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊侵袭性肺部真,诊断IPFI的三个级别,侵袭性肺部
8、真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,15,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊侵袭性肺部真,确诊IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,16,确诊IPFI至少符合1项宿主因素侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本
9、污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,17,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：侵袭性肺部真菌感,诊断IPFI的三个级别,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,18,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊侵袭性肺部真,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据,侵袭性肺部真菌感染的
10、诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,19,临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素侵袭性肺部真菌感染的诊疗,诊断IPFI的三个级别,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,20,诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI确诊拟诊侵袭性肺部真,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,21,拟诊IPFI侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的三个级别,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,22,宿主因素
11、 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI 防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗,IPFI的诊治流程,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,23,拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI 防治策略临,临床处理程序与策略,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,24,临床处理程序与策略侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座培训课件,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,侵袭性肺部真菌
12、感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,26,临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,27,一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入,靶向预防,当艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD450/l时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。
13、对异体或自体HSCT受者推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前23周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器官移植受者，术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d，预防真菌感染，疗程视病情而定。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,28,靶向预防当艾滋病患者侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专,拟诊治疗,即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,29,拟诊治疗即通常所谓经验性治疗,侵袭性肺
14、部真菌感染的诊疗标准,临床诊断治疗,亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,30,临床诊断治疗亦称先发治疗（Pre-emptive Thera,确诊治疗,即靶向治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,31,确诊
15、治疗即靶向治疗侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题,常见IPFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,32,常见IPFI的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病侵袭性肺部真菌,支气管-肺念珠菌病,白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病
16、灶基本吸收方能停药。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,33,支气管-肺念珠菌病白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,34,各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲,侵袭性肺曲霉病,传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,35,侵袭性肺曲霉病传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。侵袭性肺部,肺隐球菌病,播散型肺隐球菌病
17、或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持续810周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,36,肺隐球菌病播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害,肺毛霉病,目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座
18、,37,肺毛霉病目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。侵袭性肺,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP（按SMZ 75mgkg1d1+TMP 15mgkg1d1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注68h，疗程21d。SMZ-TMP给药前1530min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松克林霉素(600mg，每8h静滴1次)伯氨喹（含基质）30mg/d21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4 mgkg1d1 静脉滴注21d。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,38,肺孢子菌肺炎侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲,肺孢子菌肺炎,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲座,39,肺孢子菌肺炎侵袭性肺部真菌感染的诊疗标准和治疗原则专题知识讲,
