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1、儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗,哈尔滨血液病肿瘤研究所韩冰虹2008.8,临床资料 通过回顾性分析，探讨2007年1月2008年6月间经验性治疗儿童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（IFI）疗效及安全性。ALL 33例、AML 9例，计42例，化疗频次为210次，与化疗相关的感染性发热率为52.38%，拟诊肺部IFI 10例（感染率为4.8%）。在10例拟诊肺部IFI中，ALL7例、AML3例，男7例、女3例，年龄215岁。发生时间：早期强化治疗后9例，维持治疗后1例。,拟诊肺部IFI,宿主因素,预防性抗真菌治疗无效,长期住院治疗,化疗后骨髓抑制期淋巴细胞和中性粒细胞双重减少,急性
2、白血病（ALL、AML）,激素的应用,反复应用广谱抗生素,临床特征 症状和体征 发热（38.539.500 C）10例 伴有症状 咳嗽 2例 进行性呼吸困难 1例 胸痛、咯血 未见 胸部听诊：没有特异性 胸部CT 肺间质性改变并一处或多处 的弥漫性结节和团块影 9例 晕轮征、新月征和空洞征 1例 细菌学检测 血细菌和霉菌培养、GM试验：阴性,弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影,病例,弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影,多处的弥漫性结节和团块影,病例,病例,晕轮征,空气新月征、实变区出现空洞,病例,注：有，无，深部组织感染、真菌血症：组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,诊
3、断,治疗原则,抢先治疗(临床诊断治疗)具有实验室证据（抗原和DNA等）有或无临床疾病的证据,预防性治疗(所有高危患者)具有高危因素而无临床感染和疾病的证据,经验性治疗（拟诊治疗）持续的粒细胞缺乏伴有发热应用广谱抗生素无效,目标治疗(确诊后治疗)具有感染和临床疾病的证据,抢先治疗是一种合理的经验性治疗,治疗措施抗炎、对症和支持治疗：粒细胞刺激因子（G-CSF）、输注血液制品等。预防性抗真菌治疗：3天仍然发热或热退后37天再发热者，立即进行胸部CT检 查，同时收集微生物学证据。经验性抗真菌治疗：对拟诊为肺部IFI的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物。,药物应用静脉注射两性霉素B去氧胆酸盐，或卡泊芬
4、净，或米卡芬净 两性霉素B 0.250.5mg/kg/d，第1天的初始剂量为0.1mg/kg/d,如无明显副反应，第2天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，滴注 6，并注意两性霉素B在输液中的反应，避免与其他肾毒性药物合用。卡泊芬净2550mg/m2/d或 1mg/kg/d，首日负荷剂量为3570mg/m2/d或1.21.3mg/kg；静脉注射用米卡芬净混悬剂14mg/kg/d。棘白菌素类药物的注射时间为1小时以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将5mg两性霉素B去氧 胆酸盐溶于20ml的5%葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。三唑类伏立康唑片剂：48
5、mg/kg，2次/d 序贯口服。,临床观察与疗效评价 以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部位影像学检查提示减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访36个月。不良反应监测 所有患儿均予安全性指标的动态观察，如治疗过程中是否有寒战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血、尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。,治疗情况抗真菌药物的选择：尽量选择抗菌谱广、毒性低的药物。疗程：2 18周 抗真菌药物的选择和疗程取决于包括经济原因和药物耐受程 度等在内的临床情况。在10例患儿中，采用两性霉素B治疗者2例，卡泊芬净治疗者 3例，米卡芬净治疗者5例（包括不能耐受两性霉素B而改用米卡
6、芬净治疗者2例）。,临床疗效 10例患儿的退热和临床症状的改善时间为16天，其中，9例 患儿在治疗后的118周进行了常规胸部CT复查。2周内显效者7例，3周内显效者1例，而表现为典型晕轮征、新月征和空洞的1例患儿在治疗8周后显效。使下一次的巩固强化 和维持化疗得以如期进行。通过对符合随访条件的4例患儿胸部CT复查，均无再发。,疗后3周,疗后 3周,病例1-疗前,病例2-疗前,病例3-疗前,疗后13周,治疗后复查胸部CT,不良反应 在使用两性霉素B治疗的4例患儿中，有2例因不良反应而改用 米卡芬净继续治疗。其中1例在用药（两性霉素B）第3天时发生 出血性膀胱炎（尚无法确定是否为两性霉素B相关的不良反，另 1例在第7天时的肝功检查时出现谷丙转氨酶增高（220U/L），这 2例患者在对症和支持治疗后血尿消失、谷丙转氨酶恢复正常。,结 论,血液肿瘤患儿的肺部IFI的诊断-多为拟诊 宿主因素：高危 临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等 下呼吸道感染的证据：以胸部CT为必须 微生物学证据：取材困难，血培养难以获得证据 治疗原则-经验性抗真菌治疗非常普遍 药物选择-尽量选择抗菌谱广、毒性低的抗真菌药物,THANK YOU,
