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1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理,第四节 胆道疾病病人的护理,胆道系统：分肝内胆管与肝外胆道两部分。,肝内胆管：起自肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左右肝管出肝后汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。,约85%的人胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠乳头，外有oddi括约肌围绕。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段。,胆囊呈梨形，位于右肝脏面的胆囊窝，是储存和浓缩胆汁的囊性器官。,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。,胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角
2、（calot三角）,胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果。,胆石症,胆石症是胆道系统的常见病与多发病,我国胆石症的患病率为0.9%10.1%,女性比男性多见,根据成分,按结石所在部位,多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,病 因,了解病人的年龄、性别、劳动强度、妊娠史等。,护理评估,了解病人既往有无返酸、嗳气、餐后饱胀等消化道症状；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；有无胆囊结石、胆囊炎和黄疸病史。,护理评估,胆囊结石病人可无症状，而在体检时被偶然发现。,胆囊结石,1,当胆囊结石发生嵌顿或合并感染时，可出现明显症状，主要表现为胆绞痛，多于饱餐
3、、进食油腻食物后或夜间突然发生。,疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。,护理评估,胆囊结石,1,查体：右上腹可触及肿大的胆囊，局部有明显压痛、反跳痛或肌紧张。,部分病人仅表现为上腹隐痛或饱胀不适、呃逆、嗳气，常被误诊为“胃病”。,护理评估,肝外胆管结石：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。,胆管结石,2,护理评估,腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。,胆管梗阻继发感染后引起全身中毒症状，病人出现寒战、高热，体温可高
4、达3940。,胆管梗阻后胆红素逆流入血可出现黄疸，病人尿色变黄，大便颜色变浅和皮肤瘙痒。,护理评估,肝内胆管结石：肝内胆管结石病人可无症状，或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。多数病人因寒战、高热、腹痛就诊。查体病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。可并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。,胆管结石,2,护理评估,护理评估,实验室检查,血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。,1,血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高。,尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。,护理评估,影像学检查,B超：可发现结石并明确其大小、部位，作为首选检查。,2,CT、MRI：可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌
5、。,胆囊切除术是最佳选择。,胆囊结石,1,胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。,（1）肝外胆管结石：以手术治疗为主，常用手术方法有：胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。胆肠吻合术：常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,胆管结石,2,（2）肝内胆管结石：应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。,胆管结石,2,与胆道感染、细菌毒素吸收有关。,与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关。,与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。,出血、胆瘘、感染等。,胆道感染,急性胆囊炎,胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆
6、囊颈，致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩，刺激损害胆囊壁，同时胆囊内压力增高加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。,急性结石性胆囊炎,1,细菌感染：主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。,胆道梗阻,胆汁排出不畅,胆汁淤积,胆道感染,细菌入侵,急性胆囊炎,病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能为发病的原因。,急性非结石性胆囊炎,2,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，90%的病人有胆囊结石。,由于炎症和结石的反复刺激，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，胆囊逐渐萎缩，失去功能。,护理评估,了解病人有无饱餐、进食油腻食物等诱因，既往有无胆石症和反复发作史，治疗情况等。,护理评估,诱因：常发生在饱
7、餐、进食油腻食物后或夜间发作。,急性胆囊炎,1,部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。,性质：阵发性绞痛或胀痛。,护理评估,急性胆囊炎,1,伴随症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。可有轻度至中度发热，若出现寒战、高热，常提示病变严重。,体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症严重时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。,护理评估,护理评估,病人有上腹部饱胀不适、厌油腻食物、嗳气等消化不良的症状，或有右上腹、肩背部隐痛。,慢性胆囊炎,2,体检右上腹有轻压痛或不适。,护理评估,护理评估
8、,实验室检查,血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。,1,影像学检查,B超可见胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内结石影。,2,以手术治疗为主，根据病人病情选择手术方式和手术时机。,急性胆囊炎,1,非手术治疗可作为手术前准备，包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。,治疗方法包括限制脂肪饮食，口服消炎利胆药和中药治疗等。,慢性胆囊炎,2,急性梗阻性化脓性胆管炎,病因：胆道梗阻和细菌感染是本病的发病基础。,病理：各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染。胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，胆管内充满脓
9、性胆汁，管腔内压力增高，细菌逆流入血引起脓毒血症，病变晚期出现肝细胞坏死，甚至感染性休克。,护理评估,了解病人既往有无胆道疾病史，有无因疾病发作而焦虑，有无担心疾病预后等。,护理评估,症状,休克,中枢神经系统抑制,护理评估,体征,可出现皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛或腹膜刺激征，可有肝肿大，肝区叩击痛；有时可扪及肿大的胆囊。,护理评估,护理评估,实验室检查,血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，细胞质内可出现中毒颗粒。,1,影像学检查,B超可见胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。,2,抗休克,紧急手术解除胆道梗阻并有效引流（胆总管切开减压加T管引流术）,抗感染,与
10、胆管梗阻并继发感染有关。,与感染中毒有关。,与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。,胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。,胆道蛔虫病,蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如人体胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，可使蛔虫上窜钻入胆道。,病因,蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。,病理,虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。,蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。,护理评估,了解病人的年龄、性别及饮食习惯。,注意询问是否出现过腹痛、高热、黄疸等；询问
11、有无驱虫、便虫史。,了解病人生活环境的卫生状况。,护理评估,病人突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。,症状,疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状。,护理评估,病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度深压痛。,体征,若继发感染和胆道梗阻时，可出现胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。,护理评估,症状,体征,突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛,剑突下或右上腹轻度深压痛,护理评估,护理评估,实验室检查,血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。,1,影像学检查,B超：为首选
12、方法，可显示蛔虫体影。,2,ERCP：可用于检查胆总管下端的蛔虫。,缺乏饮食卫生保健知识。,与蛔虫刺激致Oddi括约肌痉挛有关。,非手术治疗护理/术前护理,术后护理,健康指导,非手术治疗护理/术前护理,病情观察,1,观察病人神志、生命体征、腹部体征、黄疸等情况。,护理措施,若病人出现寒战高热、黄疸加深、腹痛加重，体温升高、血压下降、神志异常，说明病情加重，应及时报告医生。,非手术治疗护理/术前护理,饮食,2,急性期暂禁食，经静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡或行肠外营养支持。,护理措施,待腹痛消退给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素易消化饮食。,非手术治疗护理/术前护理,缓解疼痛,3,观察
13、腹痛的部位、性质和范围，遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛药物，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。,护理措施,非手术治疗护理/术前护理,对症护理,4,皮肤瘙痒的病人，应避免抓伤皮肤，可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。,护理措施,高热病人遵医嘱行物理或药物降温，补充足够的水分。,非手术治疗护理/术前护理,纠正凝血功能障碍,5,凝血功能障碍者肌注维生素K110mg，每日2次。,护理措施,控制感染,6,遵医嘱应用抗生素，观察用药效果及药物的毒副作用。,非手术治疗护理/术前护理,心理护理,7,胆道疾病往往起病急骤，常伴有剧烈腹痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安和恐惧。,护理措施,护士应
14、随时掌握病人心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释，尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合治疗及护理。,体位,1,病人生命体征稳定可给予半卧位，以利于引流和呼吸。,术后护理,护理措施,病情观察,2,观察病人生命体征、神志、尿色及黄疸消退情况；观察切口有无渗血渗液及引流情况；观察大便颜色及监测血清胆红素变化。,术后护理,护理措施,营养支持,3,病人术后禁食、行胃肠减压，给予肠外营养支持。,肠功能恢复后，拔除胃管予以无脂流质，逐渐过渡到低脂饮食。,T管引流的护理,4,（1）妥善固定：T管应妥善固定于腹壁，防止病人翻身、活动时脱落。,术后护理,护理措施,（2）维持有效引流：定时挤捏T型管，防止血凝块
15、、残石阻塞，并避免引流管受压、折叠、扭曲。若胆汁引流量突然减少，应查明原因，予以处理。如为阻塞所致，一周内在无菌条件下行负压抽吸，一周可用无菌生理盐水低压冲洗，以保持T型管引流通畅。,T管引流的护理,4,（3）加强观察：观察胆汁引流量、颜色和性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，有一定黏性，清亮、无沉渣。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示胆道感染未控制；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。术后24小时内胆汁引流量约300500ml；恢复饮食后可增至600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量多应考虑胆总管下端有梗阻。,术后护
16、理,护理措施,T管引流的护理,4,（4）预防感染：T管避免高于切口平面，平卧时固定于腋中线以下，下床活动时固定于腰以下，防止胆汁逆流引起感染。T管出腹壁周围以无菌敷料覆盖，保持局部清洁干燥，若有渗液或胆汁浸湿敷料应及时更换；定期更换引流袋，注意无菌操作。,术后护理,护理措施,T管引流的护理,4,（5）拔管：术后1014天，病人胆汁引流量减少至每日200ml，体温正常，无腹痛，黄疸消退，大便颜色正常，血清胆红素正常，可以考虑拔管。拔管前先试行夹闭T管12日，病人若无腹痛、发热、黄疸等表现。行T管造影，证实下端无残石及梗阻，开放T管持续引流24小时以上，再夹闭T管2448小时。病人无不适可予以拔管
17、。拔管后引流口用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。,术后护理,护理措施,腹腔镜胆囊切除术（LC）病人的护理,5,（1）术前准备：术前应做好皮肤准备，特别注意脐部的清洁，以预防感染。指导病人进行呼吸功能训练，戒烟，避免感冒，防止呼吸道并发症的发生。,术后护理,护理措施,腹腔镜胆囊切除术（LC）病人的护理,5,（2）术后护理：术后禁食6小时，术后24小时内，饮食以无脂流质、半流质为主，逐步过渡至低脂普食。术后常规给予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，促进体内二氧化碳排出，防止高碳酸血症的发生。,术后护理,护理措施,并发症观察和护理,6,术后护理,护理措施,护理措施,术后应严密观察病人生命体征及腹部体征
18、；观察腹腔引流管及T管引流液颜色和性质。,腹腔引流管引出血性液超过100ml/h，持续3小时以上，或T管引流出血性胆汁，提示腹腔或胆道有出血。,及时报告医生并配合处理。积极改善和纠正病人凝血功能。,护理措施,病人术后出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流管引出胆汁样液体，切口有胆汁样渗出，常提示胆瘘的发生。,应保持引流通畅，引流管周围皮肤涂氧化锌糊膏保护，静脉补液维持水、电解质平衡。,护理措施,健康指导,1.指导病人合理饮食，一般选择低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食。,2.注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时，及时到医院就诊。,3.病人带T管出院时，应告之留置T管的目的，指导自我护理，定期复查。,谢 谢,
