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1、房颤抗凝治疗的重要性评价,房颤抗凝治疗的重要性评价,优选房颤抗凝治疗的重要性评价,优选房颤抗凝治疗的重要性评价,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加5059岁为0.56069岁为1.87079岁为4.88089岁为8.8房颤人群死亡率加倍,房颤是一个严重的临床问题,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤房颤是一个严重的,房颤的死亡率,房颤的死亡率,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。,房颤与缺血性脑卒中的关系房
2、颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,Wolf et al.Stroke 1991;22:983,非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性,入选：n=1007地点：丹
3、麦哥本哈根时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。,AFASAK(Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study),入选：n=1007AFASAK(Atrial Fibr,入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325
4、mg）：n=206对照组：n=211 不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357,SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study),入选：n=1330SPAF(Stroke Preventio,结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3 vs 7.4，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1,SPAF,结果：SPAF,为随机双盲安慰剂对照试验入选：n=378 地点：加拿大11个医学中心时间：1987-7至
5、1990-4，平均随访15.2月分组：华法林及安慰剂组结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4，安慰剂组为4.6注：此研究提前终止,CAFA(Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study),为随机双盲安慰剂对照试验CAFA(Canadian Atr,入选：n=420时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2地点：美国波士顿地区32个医学中心参与分组：随机分为华法林和安慰剂组,BAATAF(Boston Area Anticoagulation Tria for Atrial Fibrillation Study),入选：n=420
6、BAATAF(Boston Area A,BAATAF结果,华法林使脑卒中的发生率降低86（0.41 vs 2.98，p=0.0022）华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间1年和1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别,BAATAF结果 华法林使脑卒中的发生率降低86,随机双盲安慰剂对照试验入选：n=571时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年地点：美国康涅狄格州16个医学中心 分组：华法林及安慰剂结果：华法林使脑梗塞的发生率降低79（0.9 vs 4.3，p0.001）严重出血的发生率，华法林组为每年，（1.3 vs 0
7、.9，p0.05）,SPINAF(Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study),随机双盲安慰剂对照试验SPINAF(Stoke Preve,华法林抗凝作用:AF 荟萃研究:Meta-analysis,02468AFASAKSPAFBAATAF CAFASPIN,（1）华法林使血栓栓塞事件降低67非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究Arch Int Med 1994;154:145314546575 y无阿斯匹林或华法林有华法林在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤时间：1987-7至1990-4，平均随访
8、15.华法林使脑卒中的发生率降低86阿司匹林 325 mg/day华法林治疗有禁忌症的患者分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组Arch Int Med 1994;154:14531454华法林治疗有禁忌症的患者随机双盲安慰剂对照试验Wolf et al.复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-48%AF 荟萃研究:Meta-analysis（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜New England Journal of Medicine.,缺血性脑卒中发生率-68
9、%（女性84，男性60）病死率-33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%,5个临床试验的荟萃分析结果：,华法林,（1）华法林使血栓栓塞事件降低67缺血性脑卒中发生率-,发生率,严重出血事件,P0.05,Arch Int Med 1994;154:14531454,发生率严重出血事件P0.05Arch Int Med 1,阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价（SPAF II）,阿司匹林预防房颤患者发生,阿司匹林预防血栓栓塞作用,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意
10、义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6 vs 6.3，p=0.02）,阿司匹林预防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较,SPAF II,入选：n=1100时间：19871992，平均随访22.3年地点：美国16个医学中心分组：华法林及阿司匹林组结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。,SPAF II入选：n=1100,年龄75岁,年龄75岁,SPAF II（16个医学中心，1100例患者，19871992）,年龄75岁年龄75岁SPAF II（16个医学中心，1,阿司
11、匹林与华法林作用机制比较,阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞,阿司匹林与华法林作用机制比较阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑,如何确定合适的抗凝强度合适的INR治疗范围？,如何确定合适的抗凝强度,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate(per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.New England Journal of Medicine.1995;333(1):
12、510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR=international normalized ratio.,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidence,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR2.2-3.5 明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR1.5-2.1,华法林组总死亡率低于对照组年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）
13、INR 1.华法林治疗有禁忌症的患者华法林(INR 1.我国的现状和需要做的工作阿斯匹林（325mg/d）：n=346房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？地点：美国16个医学中心6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（1）华法林使血栓栓塞事件降低67随机双盲安慰剂对照试验分组：华法林及阿司匹林组华法林(INR 1.结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。American College of Chest Physicians阿司匹林和安慰剂组为5.分组：华法林、阿司匹林（7
14、5mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究华法林使脑卒中的发生率降低86,总事件发生率,1.601.99,2.60,荟萃分析结果显示,华法林组总死亡率低于对照组总事件发生率1.601.992,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者INR在23 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.62.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 脑卒中高危,如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨
15、益与风险？,如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？,年龄危险因素*建议75 y所有病人华法林,*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR,2.5(范围 2.03.0),Laupacis et al.Chest 1998;114:579S-589S.,慢性房颤患者抗凝指南,American College of Chest Physicians,年龄危险因素*建议*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期
16、口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄 75 岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者,治疗：华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 1.5-2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：治疗：,房颤的发生率？房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是
17、否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？,我国的现状和需要做的工作,房颤的发生率？我国的现状和需要做的工作,国家“十五”科技攻关计划,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究,阜外医院牵头、全国100多家医院参加,国家“十五”科技攻关计划非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜,研究内容,非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共2400例，两年内完成）非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究（共6000例，两年内完成）,研究内容非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,随机对照临床研究,华法林标准强度抗凝组,华法林低强度抗凝组,阿司匹林治疗组,非瓣膜性房颤患者（n=2400）,INR 1.
18、52.0,INR 2.12.5,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照临床研究华,地点：美国16个医学中心地点：加拿大11个医学中心ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南地点：美国15个医学中心阜外医院牵头、全国100多家医院参加房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤与缺血性脑卒中的关系Stroke 1991;22:983-988.阿司匹林 325 mg/day AF 荟萃研究:Meta-analysisINR=international normalized ratio.我国的现状和需要做的工作42%-68 80阿司匹林 325 mg/day全美发生的脑卒中15-20%与房颤有
19、关AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）病死率-33%Arch Int Med 1994;154:14531454分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究,阜外医院牵头、全国100多家医院参加（1）华法林使血栓栓塞事件降低67Laupacis et al.The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%阿司匹林和安慰剂组为5.房颤抗凝治疗的重要性评价42%-68 80华法林使脑卒
20、中的发生率降低86阿斯匹林（325mg）：n=206房颤患者每年发生脑卒中机会4.对照组：n=211（2）严重出血并发症安慰剂组0.INR=international normalized ratio.New England Journal of Medicine.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）Arch Int Med 1994;154:14531454为随机双盲安慰剂对照试验,房颤患者每年发生脑卒中机会4.如何确定合适的抗凝强度华法林治疗有禁忌症的患者阿司匹林与华法林作用机制比较6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林New England
21、Journal of Medicine.地点：美国康涅狄格州16个医学中心Incidence rate(per 100 person-years)全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关随机双盲安慰剂对照试验安慰剂组为4.地点：美国康涅狄格州16个医学中心分组：随机分为华法林和安慰剂组分组：华法林及阿司匹林组时间：1987-6至1989-12，平均随访1.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）6575 y无阿斯匹林或华法林有华法林（1）华法林使血栓栓塞事件降低67,既往脑卒中或TIA发作（
22、RR2.分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组American College of Chest Physicians时间：1985-11至1988-6，平均随访2年华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。既往脑卒中或TIA发作（RR2.缺血性脑卒中发生率-68%5 明显的出血并发症分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%Stroke 1991;22:983-988.年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.我国的现状和需要做的工作合适的INR治疗范围？为随机双盲安慰剂对照试验 AF 荟萃研究:Meta-analysis（女性84，男性60）（共2400例，两年内完成）,第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究,非瓣膜性房颤患者（n6000）,脑卒中组,未发生脑卒中组,前瞻性队列研究（Cohort Study）,地点：美国16个医学中心阜外医院牵头、全国100多家医院参加,
