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1、建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砼试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格150150150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号150150150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签
2、名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T50081-2002 GBJ107-87检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监
3、制建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砂浆试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格70.770.770.7工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号70.770.770.7工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴
4、 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ/T70-2009检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工
5、程质量检测见证取样委托书（抗渗抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称抗渗试块检验项目抗渗性能检验类别委托检验检测编号试件规格175185150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量6块送样状态 表面平整、无缺边沿等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号175185150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委
6、 托 人委托人签名检测依据GB/T50082-2009检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书
7、（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电渣压力焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌 号母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期 月 日起 月 日起 月 日起 月 日起 月 日止 月 日止 月 日止 月 日止试件数量拉伸3 根 弯曲施工部位 代表数量 300根检验项目抗拉强度备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样
8、品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（
9、存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间 样品名称钢筋 检测编号试件名称热轧带肋钢筋 生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌 号HRB335（或）HRB400 试件数量拉伸 2 根 弯曲2 根 工程部位 代表数量 送样状态 型钢规格 检验项目直径、理论重量、 抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯 （或）直径、理论重量、 抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备 注理论重量：5根试件取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日
10、委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB1499.2-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由
11、委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间 样品名称钢筋 检测编号试件名称热轧光圆 生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌 号HPB235 试件数量拉伸 2 根 弯曲2 根 工程部位 代表数量 送样状态 型钢规格 检验项目直径、理论重量、 抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯 （或）直径、
12、理论重量、 抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯 备 注理论重量：5根试件取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日 产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB1499.1-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清
13、楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无横向裂纹、无烧伤样品名称钢筋焊接检测编号连接方法闪光对焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌 号HRB335HRB4
14、00母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期 月 日起 月 日起 月 日起 月 日起 月 日止 月 日止 月 日止 月 日止试件数量拉伸3 根 弯曲3根施工部位 代表数量 300根检验项目抗拉强度、冷弯备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样
15、数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样
16、状态表面平整、无凹陷焊接样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电弧焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌 号HRB335（或）HRB400母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期 月 日起 月 日起 月 日起 月 日起 月 日止 月 日止 月 日止 月 日止试件数量拉伸3 根 弯曲 施工部位 代表数量 300根检验项目抗拉强度备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称
17、鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程
18、质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法机械连接试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌 号HRB335HRB400母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期 月 日起 月 日起 月 日起 月 日起 月 日止 月 日止 月 日止 月 日止试件数量拉伸3 根 弯曲 施工部位 代表数量 300根检验项目抗拉强度备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJ
19、C42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ/T107-2010检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双
20、方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石 子 砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验 样品名称 普通混凝土用碎石 样品数量100Kg 品种规格 20-40mm、16-31.5mm10-20mm、5-25mm代表数量400m 送样状态 无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家 全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年
21、 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予
22、以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石 子 砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别 委托检验 样品名称 普通混凝土用砂样品数量 60Kg 品种规格 代表数量400m 送样状态 无杂物、 无污染符合检测要求工程部位生产厂家 全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委
23、托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人
24、签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水 泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别 委托检验 工程部位 样品名称 水泥水泥品种普通硅酸盐水泥强度等级P.O42.5R 或P.O42.5生产厂家 依据合格证填写全称出厂日期出厂编号 代表数量200T送样状态 无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、标准稠度备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人
25、（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检
26、验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水 泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别 委托检验 工程部位 样品名称 水泥水泥品种复合硅酸盐水泥强度等级P.C 32.5R 或 P.C 32.5生产厂家 依据合格证填写全称出厂日期出厂编号 代表数量200T送样状态 无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、细度、标准稠度备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签
27、字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项
28、后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、 砌 块 ）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别 委托检验 工程部位 样品名称 蒸压加气砼砌块生产厂家 依据合格证填写全称生产日期 强度等级（级别） A3.5 B06 （ 或） A2.5 B05代表数量1万检验项目抗压强度、体积密度 送样状态 无弯曲、疏松、无油污样品数量18块 规格尺寸100100100备注
29、：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB11968-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、 砌 块 ）委托编号样品编
