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1、晕厥的诊治,无锡二院老年科黄伟,主要内容,1.晕厥的定义及流行病学2.晕厥的分类3.晕厥的分期4.晕厥的诊断5.晕厥的治疗6.案例分析,晕厥(syncope),晕厥(syncope)是全脑组织血液供应突然减少，引起网状结构上行激活系统抑制，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性肌张力丧失床综合征。特点：1.短暂的 2.自限性 3.临床综合症 4.短暂的意识丧失（T-LOC）的一种,短暂的意识丧失（TLOC),包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡,晕厥的流行病学,占全部住院病人的1-6%占急诊病人的330%反复发作,The Risk stratification Of Syn
2、cope in the Emergency department(ROSE)pilot study:a comparison of existing syncope guidelines.Reed MJ1 et al.,Emerg Med J.2007 Apr;24(4):270-5.,Recurrent syncope as a chronic disease:preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment.Linzer M et al.J Gen Intern Med.(1994),
3、晕厥的流行病学,晕厥的临床表现,典型的晕厥发作可分为3期。(1)前驱期：自主神经症状明显，突然面色苍白，出冷汗，恶心，上腹不适，瞳孔扩大，疲乏，头晕，耳鸣，打哈欠和视物模糊等，因肌张力减低而身体摇摆。此期经时数秒，如此时患者立即坐下或躺下，则症状逐渐消退，否则很快意识丧失而进入下一期。(2)晕厥期：意识丧失及全身肌张力消失而倒下。患者脉搏细微，血压常降低，呼吸变浅，瞳孔散大及对光反射消失，腱反射消失，肢端冷，可有尿失禁，此期经时数秒至几分钟，意识逐渐恢复而进入下一期。如意识丧失时间长达数十秒，可发生小的面部及肢体肌阵挛性抽动。(3)恢复期：患者逐渐清醒，仍面色苍白，出汗，全身软弱。可有恶心，过
4、度换气，但无意识模糊及头痛。休息数十分钟可完全恢复。如刚清醒就很快立起，可再次晕倒。发病后不会留下神经及躯体的后遗症。有的发作可无前驱不适，一发病就意识丧失而跌倒，容易造成外伤。前驱期脑电图见脑波频率减慢及波幅增高；晕厥期为普遍23Hz慢活动；恢复期脑波逐渐转为正常。,晕厥的评估流程,晕 厥,晕厥的评估:实验室检查,“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图,“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器,倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检
5、查 运动试验,冠脉造影三磷酸腺苷实验,在详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确,晕厥的常规检查心电图,标准12导心电图；动态心电图检测；植入式回路记录仪(ILRs),心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada),晕厥时的心电图表现,长QT综合征(LQTS),Brugada综合征,特殊检查,1.颈动脉窦按摩试验：是诊断颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。方法：患者取仰卧位和直立位两个体位，在心电图及脑电图监测下
6、，用拇指先右后左侧按摩颈动脉窦，按摩时间最短5秒，最长10秒。先用力轻，后逐渐加压。正常人心率减少不超过5次/min，血压下降不超过1.33kPa(10mmHg)。颈动脉窦过敏者在按摩10s后出现异常反应，包括脑电图出现慢波、心率明显变慢、面色苍白、晕厥、甚至抽搐。一旦有异常反应则立即停止按摩。禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA 发生率 1/5000颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg（血管抑制型）,或RR间期3s（心脏抑制型）。,特殊检查,2.卧-立位血压测定 令受检者平卧，2min后侧血压，后令之直立位，即时侧血压，3min时重测1次。受
7、检者休息5min,再做上述卧-立测定1次。正常人直立位时收缩压下降不超过2.66kPa(20mmHg)，舒张压不变。直立时收缩压下降超过2.66kPa(20mmHg)、舒张压下降越过1.33kPa(10mmHg)，出现晕厥前驱症状或晕厥者，即可诊断为直立性低血压。,特殊检查,3.倾斜测验 对神经调节性晕厥有特异性诊断价值1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；,正常人仅约5%出现晕厥，有晕厥史者41%诱发晕厥，常在10min后出现血压明显降低、心率明显减慢、面色苍白、意识丧失。一旦晕厥出现，立即将跷板放回水平位，意识、血压及心率很快会回复至原先水平。对无器质性心脏病，而原因
8、不明的晕厥可用此测验。,1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。,实验室检查的选择,1 实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电
9、生理检查。3 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心
10、律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,晕厥的评估,倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定 1.年龄45 2.心力衰竭病史 3.室性心律失常病史 4.心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 无任何危险因素:4-7%=3个危险因素:58-80%,The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department(ROSE)pilot study:a comparison of exi
11、sting syncope guidelines.Reed MJ1 et al.,Emerg Med J.2007 Apr;24(4):270-5.,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能,Shen,Circ 2004,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发 降低死亡率次要目标：防止晕
12、厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,基础治疗,避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常,晕厥的治疗,心律失常性晕厥的治疗,不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征,反射性晕厥的治疗,PCMs,身体抗压训练：每天30 分钟 背靠墙壁站立进行倾斜训练双腿交叉站立或蹲位收缩腿部和腹部肌肉晕厥先兆时握紧手和绷紧手臂,内源性儿茶酚胺的释放,骨骼肌挤压使中心静脉压和心排出量急剧升高,增强自主神经功能衰弱患者对直立的耐受性延缓或终止血管迷走性晕厥,Psychol
13、ogical treatment of malignant vasovagal syncope due to bloodphobia.Van Dijk N.et al.Pacing Clin Electrophysiol.2001 Jan;24(1):122-4.,17岁男孩因“长期多次晕厥”就诊，患者在4岁时行静脉穿刺术时第一次出现晕厥，自此之后，每当想起或见到血液、针、或医疗相关物品时即发生晕厥。发生晕厥时表现出肌肉痉挛并且意识丧失（5分钟），意识恢复以后，患者脸色苍白，出汗及恶心。体格检查，心电图及超声心动图均未见异常。24小时动态心电图记录显示为窦性心律伴有频发的窦性心律失常，心律波动
14、在58-110次/分。在诊室进行“采血”刺激时约1分钟后，患者感到恶心出汗，出现了心动过缓，随后窦性停搏几乎达到50秒，第一个异搏发生在心肺复苏的同时。2分钟后患者恢复意识，血压恢复正常，心动过缓约45次/分。诊断考虑为情感诱发的血管迷走反应伴有极度心动过缓所致的晕厥。鉴于晕厥的原因明确以及患者年龄，决定暂不置入心脏起搏器，但建议患者到儿科心理门诊就诊。该患者的恐血症通过肌紧张术和认知行为治疗进行系统脱敏治疗，治疗在儿童康复小组的监督下完成。经过10个阶段的训练后，该患者能够顺利接受静脉穿刺而不晕厥。随访18个月后，患者无再发晕厥史。,案例分析,心肺复苏,病案特点,1.单纯想到静脉穿刺就足以引起血管迷走性反应；2.恐血相关的血管迷走性晕厥致很长时间的窦性停搏（50秒）；3.通过心理干预得到了治疗，而避免了使用心脏起搏器。即使存在长时间的心脏停搏还是可以使用心理技术来干预心理相关的血管迷走性晕厥。,
