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1、麻醉手术中唤醒,江苏省人民医院麻醉科 刘存明,手术医学模式的转变解剖学模式 解剖-功能模式监测手段与技术的进步神经影像学技术：功能磁共振成像（fMRI）、磁共振扩散张量成像（DTI）、正电子发射断层扫描术（PET）、脑磁图（MEG）等神经电生理技术疾病发生机理的深入认识,神奇手术,3D坐标系精准指向“病灶”李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精准指向“病灶”的位置。,“术中
2、麻醉唤醒”避开危险区 在手术切除过程中怎样保证不伤到关键组织？原来，手术组在发现“肉芽肿”后，并没有立即切除，而是进行了脑电生理测试，确定大脑中主管人体运动中枢的“中央沟”的精确位置，避开这个“绝对禁区”。为了确保小李的运动功能没有受损，在麻醉科刘存明主任医师和神经外科、神经内科专家的共同努力下，医护人员还为李芳实施了“术中麻醉唤醒”和“电击测试”。“术中麻醉唤醒是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到充分镇痛的目的，同时在唤醒时能够使小李的意识不受影响，能够进行正常交流。”麻醉科刘存明主任医师介绍，在“术中唤醒后，李芳可以根据医生的指示做一些动作，比如动一下左手、右手等，这样做是为了确保小李大脑
3、的运动中枢没有受到损伤”。,“失忆药”让她忘记曾被唤醒 在手术中清醒过来，对病人会不会太残忍一些？刘存明说，正是因为如此，在麻醉过程中他们还对李芳应用了一种记忆缺失的药物，这种药物可以使小李在手术清醒后完全不记得术中唤醒这一过程，减少心理负担和影响，使患者的痛苦和恐惧减少到最小。通讯员 赵鹏 吴倪娜 宫丹丹 本报记者 杨彦,内 容,术中唤醒麻醉的适应证术中唤醒麻醉的禁忌证术中唤醒麻醉的实施术中唤醒麻醉的并发症与防治,（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证,术中唤醒麻醉适应证,脑功能区肿瘤：语言、运动癫痫外科:皮层脑电描记与定位传导束定位及功能判断难治性中枢性疼痛的手术治疗,术中脑功能区定位,目的：
4、精确定位语言、运动功能区指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤方法：诱发电位、术中皮层电刺激要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；对麻醉药物和方法可能造成的影响有充 分预测,术中唤醒麻醉禁忌证,术前严重颅内高压，已有脑疝者术前有意识、认知功能障碍者术前沟通交流障碍，有严重失语者术前未严格禁食禁饮者对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者手术需要俯卧位者无经验的外科医师和麻醉医师,（二）术中唤醒麻醉的实施,唤醒麻醉技术基本要点,在开、关颅过程镇痛充分在麻醉与清醒间平稳过渡尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接
5、刺激测试的影响有效控制气道，避免呼吸抑制保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险,术前访视,让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性建立医患双方的信任和配合让患者简单了解手术当日的过程练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理胃肠道准备：术前禁食禁饮治疗药物的检查：抗癫痫药等,麻醉前用药,苯二氮卓类药：咪达唑仑 0.03-0.05 mg/kg抗胆碱能药：盐酸戊乙奎醚 1mg抗呕吐药：5HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等 抗癫痫药：丙戊酸 400mg,手术体位,通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊情况的处理在病人背部、两腿之间
6、和腋下放置垫枕手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施头部放置合适的垫枕，头架固定头部铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。,唤醒麻醉方法,局部麻醉清醒镇静术（monitored anesthesia care）静脉全身麻醉（asleep-awake-asleep）,局部麻醉,头皮神经阻滞枕大神经枕小神经耳颞神经眶上神经滑车上神经和额支 切口浸润麻醉颞肌区域阻滞硬膜表面浸润麻醉,区域麻醉局麻药物选择,全身麻醉药物使用原则,给药方法和剂量应遵循个性化的原则给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合应用短效麻醉药，确保病人随
7、时能够苏醒配合检查。异丙酚(1.5-6 mg/kg.hr)间断芬太尼(0.5-1.0 g/kg)雷米芬太尼(0.75g/kg.hr)皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小,镇静和全身麻醉时应注意：吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性棘波发放测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电监测结果右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波,常用药物血浆浓度与临床效应关系,负荷剂量：0.51.0g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2 0.7g/kg/hr起效时间：5 10min,
8、右美托咪定的用法用量,术中气道管理,常用气道管理方法,鼻咽通气道喉罩气管插管气管插管配合气管导管内交换装置,（三）唤醒麻醉术中监测,呼吸功能监测,呼吸运动：频率、潮气量呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测动脉血气分析,循环功能监测,心电图脉搏氧饱和度直接动脉压监测结合既有的设备和技术条件适当选择,镇静深度监测,Ramsay评分标准1分:清醒、焦虑和激动不安2分:清醒、平静合作、定向力好3分:嗜睡、对指令有反应4分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃5分:入睡、轻叩眉间反应迟钝6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。,Bispectral Index(BIS),5cm,镇静深度
9、监测：BIS,BIS用于唤醒麻醉中意识恢复的判断BIS60，意识恢复是同步的BIS80，50%以上的病人能唤醒BIS90，几乎所有病人都可唤醒,BIS数值的意义,清醒,轻/中度镇静,深度镇静,常规麻醉,深度催眠,脑电图直线,轻/中度镇静状态,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,EEG监测在手术麻醉中的应用,术中癫痫病灶定位动脉瘤夹闭术中应用临时阻断夹颈动脉内膜剥脱术心肺转流术颅内外血管搭桥术药物性“脑保护”Propofol:50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg bolusesThiopental:25-150 mg boluses to keep the
10、EEG silent,EEG监测时的麻醉技术,吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC镇痛药：芬太尼 0.5-3 g/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬静脉麻醉药：苯二氮卓类药Propofol：50-300 g/kg/minTitrate to EEG state desired.Avoid rapid changes in anesthetic levels.If such is unavoidable inform surgeon and neuromonitoring personnel ASAP.,诱发电位(Evoked Potentials),感觉诱发电位(SEP)Somatosensory Ev
11、oked Potentials(SSEP)Auditory Evoked Potentials(AEP)Visual Evoked Potentials(VEP)运动诱发电位(MEP)Direct Spinal Cord Stimulation(DSCS)Transcranial Motor Evoked Potentials(tcMEP)Cortical Motor Evoked Potentials(cMEP)Electromyography(EMGs)Other motor monitoring,体感诱发电位(SSEP),刺激外周感觉神经、颅神经正中神经、尺神经、胫后神经 感觉通路的完整
12、性：specifically the dorsal columns of the spinal cord.CEA：subcortical ischemia(EEG looks at cortex only).,听觉诱发电位(AEP),监测第8对颅神经的完整性 对麻醉无特殊要求,视觉诱发电位(VEP),临床很少应用视觉刺激，枕区记录对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似,SSEP：麻醉技术,吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC肌肉松弛药：无限制镇痛药：持续输注 避免单次、快速给药与监测医师的及时有效沟通,运动诱发电位(MEP),用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充MEPs mea
13、sure the integrity of the motor neuron output.MEPs are an outcome measured:A nerve is stimulated and an outcome is measured from a muscle or a group of muscles.,MEP：基本原理,方法学及设备同SSEPs相似 刺激部位：外周神经、脊髓、皮层（直接、间接）Direct Spinal Cord Stimulation(DSCS)Transcranial Motor Evoked Potential(tcMEP)Cortical Motor
14、Evoked Potentials(cMEP)EMGsOther motor monitoring,EMG：麻醉技术,麻醉诱导：常用药物均可用于诱导插管肌松：小剂量短效肌松药麻醉维持吸入麻醉/TIVA镇痛药肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度（TOF 3/4）,体温监测,唤醒麻醉中可选用直肠作为测温部位麻醉中核心体温应维持在36C以上对于唤醒麻醉术中低体温，预防重于治疗，麻醉医生应结合所及的条件并针对不同的情况采取行之有效的措施以维持体温稳态,（四）唤醒麻醉的并发症及防治,唤醒麻醉常见并发症,唤醒期躁动呼吸抑制高血压与心动过速癫痫发作恶心呕吐颅内压增高术中寒战术后创伤性心理障碍,唤醒
15、期躁动,原因：镇痛不全；定向力恢复不良；催醒不当：纳洛酮、氟吗西尼、多沙普仑；缺氧和二氧化碳蓄积；尿潴留与尿管刺激；其他因素：麻醉初期知晓、束缚制动、血流动力学异常、药物的神经精神作用等,预防及处理：术前做好解释工作，消除焦虑和恐惧；消除不良刺激，包括唤醒期镇痛完善，避免尿潴留、病人留置导尿等；术中维持平稳，避免知晓，避免缺氧、二氧化碳储留等；避免使用拮抗剂，尤其是麻醉镇痛药拮抗剂、佳苏仑；放松强制制动,呼吸抑制,原因:舌后坠；麻醉药物的作用；术前病人本身有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征。,预防和处理：麻醉前访视评估；加强呼吸监测：ETCO2呼吸抑制发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原
16、因进行处理,高血压与心动过速,原因：麻醉变浅意识恢复、疼痛刺激二氧化碳蓄积和缺氧颅内压升高,预防与治疗：麻醉唤醒期适宜的镇静水平，避免病人焦虑紧张；麻醉唤醒期适宜的镇痛水平，避免疼痛刺激；保持呼吸道通畅，避免镇痛药和全麻药抑制呼吸；药物治疗。,术中癫痫发作,原因：术前有癫痫皮层功能区定位时可诱发癫痫的大发作与局限性发作个别病例可出现癫痫的持续状态或连续性癫痫发作,预防和治疗麻醉前访视抗癫痫药？麻醉前用药：镇静药，抗胆碱能药物术中癫痫的治疗 咪唑安定 丙泊酚 冰生理盐水,术中恶心和呕吐,诱发因素：年龄、性别、焦虑等使用喉罩或带套囊口咽通气道引起胃腔扩张术中使用具有催吐作用的药物，如阿片类药物,预
17、防与治疗：减少各种术前、术中引起呕吐的因素使用喉罩或带套囊口咽通气道避免胃腔扩张麻醉中采取头侧位使分泌物或返流物便于吸除术前预防性使用抗呕吐药小量（2030mg）异丙酚可有效控制呕吐发生,术中颅内压增高,术前应积极治疗脑水肿；麻醉中保持呼吸道通畅、避免二氧化碳蓄积；麻醉前腰穿，术中打开颅骨骨瓣后放脑脊液；采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等措施；通过改善通气可使脑血管收缩来减少血容量，对通气不足导致的脑肿胀效果最好；术中采取头高位（15-30C）以利于颅内静脉回流。,低温与寒战,采取保温和其他相应措施适宜的室温、加温过的液体；维持正常体温可使用热温毯；药物治疗：曲马多（50mg）在终止寒战和降低氧耗中非常有效。,唤醒麻醉后心理障碍,加强术前与病人的充分沟通，建立和谐与信任关系，增强病人对手术成功的信心；建立舒适安静的手术室环境；术中唤醒阶段不是完全清醒，而应给予适当浓度的镇静药，减轻病人的焦虑情绪。使用有遗忘作用的药物；采用有效镇痛方法避免唤醒期间手术切口的疼痛刺激。,谢谢！,
