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1、麻醉中的呼吸管理,复旦大学附属中山医院麻醉科,讲座内容,麻醉气体的加温和湿化麻醉中保护性肺通气策略,一、麻醉气体的加温和加湿,吸入气体需要加温和加湿吗？气管插管或气管造口后吸入气体适宜的温度和湿度35 37RH 100%，AH 44 mg/L,加温湿化器,麻醉气体需要加温加湿吗？,短时间的手术当然可以不要长时间的手术？,Adult body temperature and heated humidification of anesthetic gases during general anesthesia.Anesth Analg,1981,376-381,吸入气体加温湿化，37，RH 100
2、%，AH 44 mg H2O/L,回路中水来源于：呼出气中的水份CO2和吸收剂发生化学反应产生水,传统的麻醉机和回路,麻醉机管道中积水吸入麻醉气体温度和湿度较低,回路（管道）中的水,影响吸气和呼气活瓣的工作状态增加呼吸阻力甚至可以导致活瓣工作失灵影响流量监测增加呼吸阻力,吸入气体温度和湿度低,气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）的发生率,如何解决？,湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块,效果如何？,HME的效果T 28 30RH 100%，AH 28 mg H2O/L回路管道中积水减少，但不能完全消失加温模块的效果吸入
3、气体温暖湿润回路管道中积水现象消失,麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄，容易排出预防微小肺不张（microatelectasis）预防支气管痉挛,普遍认为,二、麻醉中的保护性肺通气策略,保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDS,麻醉中的保护性肺通气策略,什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressure target ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapni
4、a ventilation）,实施机械通气时常见的负面效应,肺损伤大潮气量高气道压力干扰循环功能胸腔内正压PEEP,保护性肺通气,在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰,正常PaO2和PaCO2,正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）,最低限度的PaO2和允许PaCO2升高,正常人进行机械通气,全身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡动脉氧分压差,FRC(l)(BTPS),1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,30,30
5、,60,正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向,正常人进行机械通气,肺的压力-容量曲线的特点,呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作,正常成人机械通气设置,在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气8 10 mL/kg（在我国南方地区，通常
6、8 mL/kg 已经足够）采用8 10次/min的呼吸频率吸气期呼吸暂停时间20%,其它要求,吸入气体理想温度35 37（30 可能也行了）相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30 50%，老年病人 50%笑气的使用普通病人正常使用特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用每1 2小时鼓肺一次（气道压力30 cmH2O，时间20 30秒，也称为肺复张手法）,特殊情况下的保护性肺通气策略,胸部手术，进行单肺通气的时候腹腔镜手术，人工气腹时俯卧位病人（如脊柱手术）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？,单肺通气的呼吸机设置,麻醉科
7、医生“滑稽”的任务,非通气侧肺：你快点“不张”吧！通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！两侧肺：你们都不要“受伤”啊！病人：你可千万不要出现“低氧”啊！,不张：Atelectasis，受伤：Acute Lung Injury,非通气侧肺：你快点“不张”吧！,三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入术后肺不张机会增加双肺通气时采用O2和N2O混合吸入术后肺不张机会明显增加,吸入气体和肺萎陷速度的关系,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitment maneuver）Paw=20 cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺
8、不张,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸,普胸外科单肺通气（1）,直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系,肺的压力-容量曲线的特点,呈 S 形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作,肺通气和血流,普胸外科单肺通气（2）,清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较,普胸外科单肺通气（3）,清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较,普胸外科单肺通气（4）,麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后,普胸外科单肺通气（5）,麻醉后，侧卧位，剖胸后,普胸外科单肺通气（6）,剖胸后双肺通气和单肺通气
9、的比较,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2 100%潮气量8 10 mL/kg调整呼吸频率，使PaCO2 40 mmHg持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤 ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,建议单肺通气时机械通气参数设置,单肺通气后急性肺损伤（ALI）的危险因素,病人因素术后肺功能差病人已经存在肺损伤创伤感染化疗EtOH（酒精）成瘾女性,外科和麻醉因素肺移植大容积肺切除食管
10、切除术，术中输注大量液体输血单肺通气时间过长（100 min）或气道峰压 35 40cmH2O，平台压力 25 cmH2O,哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？,血流分布通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低手术部位右侧 左侧术前正常肺功能或限制性肺病平卧位单肺通气,术中如果有严重低氧血症,检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）增加FiO2 100%检查血液动力学状态，调整麻醉深度通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAP通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）间断双肺通气夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除术病人）药物
11、：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林,单肺通气后 CO2 升高,机械通气参数改变Tidal volum 6 10 ml/kgRespirotory rate 6 8/minI:E 1:3 4允许性高碳酸血症PaCO2 50 70 mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应,PaCO2 50 70 mmHg 致命吗？,不！没有问题Hypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output,central venous O2,and arterial O2 tension in pat
12、ients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects,如何避免 Auto PEEP,腹腔镜手术,人工气腹后呼吸改变,人工气腹，横膈上抬胸肺顺应性下降，可达3050%功能残气量减少通气血流比例改变体位改变妇产科、结直肠手术：head-down腹腔镜胆囊：head-up,后 果,动脉血二氧化碳分压上升,EtCO2,PaCO2,后 果,肺泡动脉二氧化
13、碳分压差增加,二氧化碳潴留的原因,腹腔内二氧化碳吸收V/Q 比例失调 生理死腔增加腹腔扩张病人体位控制呼吸心输出量减少,以上因素在危重病人中更加明显：肥胖、ASA 2 3级,二氧化碳潴留的原因,代谢增加（如浅麻醉状态下）自主呼吸时出现呼吸抑制意外事件二氧化碳气肿（体腔或皮下）二氧化碳气胸二氧化碳气栓气管导管进入支气管,人工气腹后机械通气的调整,维持正常的PaCO2肺泡通气量增加10 25%主要措施增加潮气量（Tidal volume）增加呼吸频率（Respiratory rate）防止发生肺损伤保护性肺通气策略,人工气腹造成呼吸系统并发症,Carbon Dioxide Subcutaneous
14、 Emphysema Pneumothorax,Pneumomediastinum,and Pneumopericardium Endobronchial Intubation Gas Embolism,二氧化碳皮下气肿,二氧化碳注入皮下手术类型肾脏切除、腹股沟疝修补术和盆腔淋巴清扫腹腔镜下食管裂孔疝修补术处理暂停手术，降低PaCO2使用低压力手术结束后拔管,Pneumothorax,Pneumomediastinum,and Pneumopericardium,产生原因胎儿时期腹腔和胸腔、纵隔、心包囊沟通的管道在人工气腹的压力下重新开放膈肌缺陷或主动脉和食管裂孔的薄弱点手术损伤胸膜诊断双肺听
15、诊气管移位腹腔镜下一侧横膈活动异常SpO2,EtCO2,PaCO2,处理程序,停用N2O调整呼吸机参数，纠正低氧血症使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）保持和外科医生的沟通除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流,气体栓塞,最常发生于腹腔镜联合宫腔镜手术气体进入途径Trocar 直接进入血管气体进入腹腔内脏器诊断临床表现：心动过速，心律失常，低氧血症，循环功能障碍EtCO2,Swan-Ganz,TEE，ECG,气体栓塞的治疗,停止手术，停止人工气腹头低左侧卧位停用N2O，吸入纯氧过度通气，帮助二氧化碳排出插入Swan-Ganz导管抽吸气体循环支持，包括使用体外循环心肺复苏高压氧治疗（脑栓塞）
16、,气管导管移位，进入支气管,原因IAP 增加，横膈抬高，隆突抬高临床表现胸部听诊，气道压力等处理简单，将气管导管退出即可,脊柱手术俯卧位机械通气,俯卧位后的生理改变,循环系统Decreased cardiac indexInferior vena caval obstruction呼吸系统Lung volumesDistribution of pulmonary blood flowDistribution of ventilation,俯卧位后心血管系统改变,心脏指数平均下降24%胸内压增高 交感活性增强 心排血量下降，外周阻力增高胸内压增高 静脉回流减少，左心室顺应性下降 心排血量下降下腔
17、静脉受压，回流受阻,呼吸系统改变,相对FRC增加而FEV1不变Upright and conscious supine,anaesthetized,and paralysed:FRC44%but upright prone FRC12%胸壁阻力增加20%，可使机械通气时气道压力轻度增加,俯卧位时的通气改变,俯卧位病人的机械通气,常规呼吸机设置如果病人的气道压力有明显增高，可以考虑改变吸呼时间比例，而不是首先减少潮气量，增加呼吸频率,放置喉罩后通气,Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in manA.B.Froese,A.CH
18、.Brian Anesthesiology 41:242(1974),Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in manA.B.Froese,A.CH.Brian Anesthesiology 41:242(1974),麻醉后自主呼吸和控制呼吸的比较,自主呼吸,控制呼吸,P,insp,P,abdom,eff,P,放置喉罩后麻醉和通气管理,保留自主呼吸（深慢呼吸）采用七氟醚吸入麻醉间断追加芬太尼（10g/次），保持呼吸频率10次/分在自主呼吸的基础上加用PSV更好,小 结,应重视麻醉气体的加温和加湿大潮气量、低呼吸频率是正常成人术中的保护性肺通气策略在特殊的麻醉过程中，应采用个体化的保护性肺通气策略,感谢聆听，欢迎批评,
