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1、气道控制与机械通气基础, 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术， 就不是合格的医生,气道通畅的维护气 道 的 结 构影响气道通畅的原因及处理气道控制技术面罩通气气管插管困难气道的处理,气 道 的 结 构,上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管,气道的结构,喉,第3至第6颈椎之间,气道的结构,喉,分泌物、出血和异物,常见原因及处理,舌 后 坠,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,舌 后 坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,舌 后 坠,单手抬颏法,舌 后 坠,双手托下颌法,“ 地包天 ”,舌 后 坠,口咽通气
2、道,鼻咽通气道,舌 后 坠,口咽通气道,舌 后 坠,鼻咽通气道,气道控制技术,原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法,面罩通气,气管内插管,面罩通气,优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 紧急情况下辅助或控制呼吸缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行,面罩通气,操作技术,面罩的放置,单 手 法,面罩通气,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,面罩通气,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,面罩通气,操作技术,辅助或控制呼吸,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（
3、最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）,气管内插管,气管插管,所需器械,气管内插管,气管插管,气管内插管,气管插管,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,常用插管体位,“嗅花位”,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深,经鼻明视气管内插管术,纤支镜引导气管内插管法,气管插管的并发症,气管插管,Difficult airway,医 生 的 陷 阱,3%18%,最危险的情况Can not intubateCan not ventilate, 发生率： 0.012.0
4、/ 10 000 死亡率 50% 75%,定义及评估,定 义,一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发生困难。 包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难,定义及评估,评 估,定义及评估,评 估,特殊检查,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离,正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难,定义及评估,评 估,特殊检查,颈屈伸度,最大限度曲颈到伸颈的活动范围,正常值 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o,定义及评估,评 估,Mallampati 试验,可见软腭 咽腭
5、弓 悬雍垂,可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖,仅见软腭,软腭亦不可见,困难气道的处理,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,机械通气基本知识,无创机械通气,通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。,机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段,适应症,急性呼吸衰竭
6、1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,禁忌症,自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,正压通气的两大基本类型,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压
7、来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气,正压通气的两大基本类型,定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气,选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。,什
8、么是通气模式？,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,机械通气方式及选择应用,控制通气（CM）辅助/控制通气（A/CM）非同步/同步间歇指令性通气（IMV/SIMV）呼吸末正压（PEEP）持续气道正压（CPAP）压力支持通气（PSV）,机械通气方式及选择应用,压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气(PCV and inverse I/E ratio）分钟指令性通气（MMV）气道减压通气(APRV)双气道正压（BIPAP）深吸气功能（S
9、igh）分侧肺通气(ILV)液体通气(LV),术 语,触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？ 患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation
10、employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,呼吸机模式模式 应用百分比 医生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PS
11、V 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,ICU中的机械通气,脱离呼吸机的模式模式 使用比例 医生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%间断T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV,呼吸机参数调整,潮气量 Vt：810 ml / kg。压力限制或压力支持：平台压不超过 30 cmH
12、2O；峰压不超过 40 cmH2O。,通气频率,控制通气：1220 次/分。辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低 24 次/分的备用频率。,吸气流速（Flow）,定容型：可40 100 L / min。,Flow,气体在肺内的分布,气道峰压,PaCO2,VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2,气道阻力,I:E,Ti：0.8 1.2 sI：E 1:2 1:1.5延长Ti或增加I:E ，可增加气道压力和加强氧合。,辅助呼吸时，Ti 宜短（1s），以改善人机协调。,压力,时间,潮气量或压力,PaO2,PaCO2,通气频率,吸氧浓度,PEEP,一般监测,一般生命体征：体温， 呼
13、吸频率，脉搏，血压 物理检查：捻发音，呼吸音，心音，等。 X光影像学（包括CT），ECG，实验室检查。,气道监测,气管插管深度与固定稳定性气囊压力（Cuff pressure）2025mmHg（2633cmH2O）气管切开导管监测气道清洁与吸痰机械通气时纤支镜检查，BAL,PSB,通气监测,潮气量（Tidal volume，VT）：810ml/kg 每分通气量（Minute volume，VE）：610L/min 肺活量（Vital capacity，VC），正常6575ml/kg。 无效腔与潮气量之比（VD/VT）： VD/VT =（PaCO2-PECO2）/PaCO2,气体交换监测,血气分
14、析（ABG） 经皮脉搏氧饱和度（SpO2） 经皮二氧化碳（PtcCO2） 呼出气CO2分压与产量 呼气末CO2,呼吸力学监测,吸气峰压（PIP） PIP = PRAW + Pplateau 平台压（ Pplateau） Pplateau = VT/CRS 呼气末压（EEP） 气道阻压（PRAW） PRAW = RAW （flow rate）,呼吸力学监测,顺应性（Compliance） 静态顺应性（Cst ）Cst = VT/（Pplateau PEEP） 动态顺应性(Cdyn)Cdyn = VT/（PIP PEEP） 气道阻力(RAW) RAW = PRAW/(flow rate) : 23 (cmH2OL/s),呼吸机相关性肺炎 VAP,发生率: 652%,Chest 2000; 17:4:supp2:177S-218S,VAP的监测与防治,微生物监测 BAL PSB 闭式吸痰 气囊上吸痰 HMEF,谢谢大家,
