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1、,亚急性联合变性,患者护理查房,兰州大学,2010,级护理,秦春霞,病例导入,患者许敬明，男，,64,岁，因,“双下肢无力,2,年，加重,3,月”,于,2014,年,7,月,1,日,15,：,38,入院，病史特点总结如下：,患者于入院前,2,年,无明显诱因逐渐出现双下肢软弱无力，,脚下踩棉花感，行走不稳,，当时无眩晕、意识障碍，无头,痛头晕、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难、,四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近,3,月自感上述,症状,加重，并出现行走前倾,，为求进一步诊治，门诊以“,亚急,性联合变性”,收住入院。自发病以来，神志清，精神差，,夜间休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高
2、血压病史,6,年，一直口服“非洛地平,5mg/,日”降压治疗，血压控制尚,可；近期发现血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体不详。,?,PE,：,T 36.8,P 71次,/,分,BP143/84mmHg,W 75kg,发育正常，营养中等。,?,入院查体：无明显异常。,?,专科检查：未见明显异常。,?,初步诊断：,亚急性联合变性,高血压疾病,颈椎病术后,定,义,?,脊髓亚急性联合变性（,subacute combined,degeneration,，,SCD,）,是,维生素,B,12,缺乏导致的神经系统变性疾病,?,累及脊髓后索,+,侧索,+,周围神经,?,表现双下肢感觉障碍,+,痉挛性截瘫,+,周
3、围神经病变,+,感觉共济失调,?,严重者大脑白质及颅神经亦可受累,?,中老年多发，亚急性起病,病,因,及,发,病,机,制,Vit.B12,缺乏,Vit.B12,摄入不足,Vit.B12,消耗增加,Vit.B12,吸收不良,Vit.B12,代谢障碍,核蛋白合成、,髓鞘形成障碍,神经系统病变,血红蛋白合成障碍,巨细胞,低色素性贫血,SCD,影响蛋氨酸,S-,腺苷蛋氨,酸,(SAM),合成，甲基转,移途径障碍,叶酸缺乏、,NO,麻醉、获得性免疫缺陷综合征,(,艾滋病,),以及血液中出现异常运钴胺蛋白等也能引起亚急性联,合变性。维生素,B12,缺乏是导致亚急性联合变性的常,见原因,但非唯一原因。,临,
4、床,表,现,临,床,症,状,巨细胞低色素性贫血,运动感觉障碍,精神症状,膀胱括约肌功能障碍,苍白、倦怠、,腹泻、舌炎,双下肢无力,踩棉花感,四肢末端持续、对称感觉异常,双下肢不全硬瘫,易激惹、,抑郁、幻觉、精神混乱,相,关,检,查,实验室检查,影像学检查,其他检查,贫血检查、传染病检,查、生化检查、血粪,尿常规检查、抗酸墨,汁染色检查、脑脊液,生化、脑脊液常规检,查,头部,MRA,、头颅,MR,、脑血管超声多,普勒,TCD,、颈部血,管彩超、胸部正片,DR,心电图检,查、视觉,诱发电位、,神经传导,速度测定,检,查,结,果,?,MRI,：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗死灶。,?,超声检查：双
5、侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。,?,其他检查均无明显异常。,诊断及鉴别诊断,诊断：,?,中年以后亚急性起病,?,脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征,?,大细胞贫血,?,VitB,12,+,叶酸后症状改善,鉴别诊断：,?,脊髓压迫症,?,多发性硬化,?,周围神经病,病,因,治,疗,戒酒；增加营养,药,物,治,疗,?肌肉注射：,VB12,、,VB1,?口服：溴咖合剂,?静脉输注：薄芝糖肽水针、小牛血清,去蛋白注射液、大株红景天注射液等,其他,?,中医辨证,?,瘫痪肢体功能锻炼,?,理疗和康复手法等,治,疗,出,院,?,患者自觉症状缓解，病情平稳，经上级医师批准,于,7,月,11,日出院。,?,
6、出院诊断：,脑梗死,亚急性联合变性,高血压,III,期,颈椎退行性病变,二、护理,-,评,估,全面收集病人的主、客观资料,1,）病史,?,患病及治疗经过,?,目前病情与一般情况,?,心理社会状况,?,生活史和家族史,2,）身体状况,?,一般检查,?,皮肤与粘膜,?,头颈部检查,?,四肢及躯干,?,神经反射,3,）实验室及其他检查,结果,高血压病史,6,年,血糖偏高,焦虑,双下肢位置觉、运动,觉异常,下肢肌力、神经反射,正常,脑陈旧性梗死,颈动脉内中膜增厚伴,斑块形成等,诊,断,?,知识缺乏,?,感知觉紊乱：与脊髓病变及周围神经受损有关。,?,躯体活动受限：与脊髓病变、感觉障碍有关。,?,焦虑：
7、与肢感知觉障碍有关。,?,潜在并发症：脑疝、缺血性脑卒中进展、压疮、,感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。,目,标,?,患者能够适应感觉障碍的状态。,?,能接受护士的照顾，感觉障碍减轻或逐渐消失。,?,能配合功能训练，日常生活活动能力逐渐增强。,?,生活需要得到满足，不发生压疮、受伤、深静脉,血栓形成、肢体挛缩等并发症。,实施,P1:,知识缺乏,I1,：,健康宣教：,?,疾病知识讲解,?,治疗及护理方法,?,积极配合治疗的重要性,I2:,饮食指导：,?,均衡饮食、荤素搭配,?,低盐、低糖、低脂饮食,?,戒烟忌酒,防止暴饮暴食及大量饮酒等,?,摄入含维生素,B12,丰富的食物食如肉类、鱼贝类、
8、,禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦等,?,掌握正确的烹饪方法，不宜软烂食物,I3,：,用药指导：,?,肌注的护理,?,口服甲钴胺片、叶酸片等应饭后服用，且不与维,生素,C,及碱性药物同服,?,维生素,B12,易被重金属、强酸、强氧化剂及强还,原剂破坏,在强酸强碱及光照下不稳定,故应避光,保存,?,观察有无不良反应,O:,患者了解了相关疾病知识、治疗及护理，掌握了,饮食及用药相关知识。,P2:,感知觉紊乱,I:,?,安全的护理，预防烫伤、跌倒、坠床,?,锻炼方法：感觉训练,?,密切观察患者的症状及肢体感知觉恢复情况,O,：,患者住院期间未发生烫,伤、跌倒、坠床等意外，,下肢感知觉恢复良好。,P3:
9、,躯体活动受限,I:,?,安全的护理，预防跌倒、坠床、压疮,?,锻炼方法：运动训练,?,密切观察患者的症状及下肢运动功能,O,：,患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外，,下肢运动功能恢复良好。,P4:,焦虑,I:,心理护理：,?,与患者建立良好的护患关系,?,细心观察患者心理变化,?,耐心倾听患者诉说，鼓励患者表达,?,帮助树立战胜疾病的信心,O,：,患者焦虑情绪缓解，增强了战胜疾病的信心。,P5,：潜在并发症预防,常见并发症有：,?,脑疝,?,缺血性脑卒中进展,?,压疮,?,感染：呼吸道、泌尿道,?,肢体功能性废用,?,下肢静脉血栓形成,I:,。,O:,患者住院期间无并发症发生。,出院指导,?,饮食指导,?,用药指导,?,康复指导,你学到了什么？,
