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1、呼吸内科肺炎总论诊疗常规【诊断】一、社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。1.临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC10X109/1.或4X109/1.,伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊
2、断。2.常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。二、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗(1)年龄65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS);吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良；器官移植术后；长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次min;脉搏120次min;动脉收缩压90mHg;体温)40或20x1
3、.091.或4x109/1.,或中性粒细胞计数1X109/1.;呼吸空气时Pa026OmmHg,Pa02Fi0250mmHg;血肌BfGCr)106umo1.1.或血尿素氮(BUN)7.1mmo1./1.;血红蛋白90g/1.或红细胞压积(HCT)30%;血浆白蛋白25g1.;有败血症或弥漫性血管内凝血(D1.C)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准:符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，
4、建议收住IeU治疗。主要标准：(1)需要有创机械通气。(2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率)30次min(3)Pa0260mmHg,Pa02Fi02300,o(4)动脉收缩压90mmHg,(5)白细胞减少；血小板减少。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50机(7)少尿:尿量20m1.h,或80m1.4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。二、医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。其临床诊断依据与CAP相同。根据2005年ATS公布新的关于医院
5、获得性肺炎治疗指南，对HAP重新作出了明确的界定，即包括HAP、呼吸机相关肺炎（VAP）和健康护理相关性肺炎（HCAP）。其中VAP是指气管内插管48h以上发生的肺炎（无创不在其内）。1.HCAP的患者包括：过去90天内曾因病入院治疗且时间在2天及2天以上患者；居住于护理院或长期护理机构的患者；过去30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者：接受过血液透析治疗的患者。2.HCAP病情重的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。3、HAP临床表现常见症状:为发热、咳
6、嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绢。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。三、在用抗生素尽可能要留取表本经行病原体检查：可经痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养获得标本。使用普通抗生素病原体送检率要达到30乐限制性抗生素达到50%、特殊类型抗生素80%。【治疗】一、社区获得性肺炎（-）抗生素的选择1 .青壮年和无基础疾病的社区
7、获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头抱菌素和瞳诺酮类等。2 .老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头抱菌素、-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂和瞳诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖昔类。3 .医院获得性肺炎常用第二、三代头抱菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、噬诺酮类或碳青霉烯类。4 .重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。社区获得性重症肺炎常用大环内酯类联合第三代头抱菌素,或联合广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用嗟诺酮类联合氨基糖昔类。（二）抗生素起始使用的时间：1.从住院计算到用上抗生素尽可能短的时间4、6、
8、8小时；2.对不能确定是感染，又没有生命危险时，可观察24-48小时，参考其他指标决定是否用抗生素。二、HAP1.首先根据危险因素判断是否为多耐药细菌（MDR）感染：90天前的抗生素治疗史、住院时间5天以上、当地MDR分利率高、存在HCAP危险等。2.一旦考虑为HAP疑似病例：应立即送病原学检查（用抗生素前先取标本）；.HAP抗生素的选择：根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性检测资料，开始抗菌药物经验治疗。可用瞳诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的B-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素。第2-3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在48-72h内病情有所改善的患者，并获得较为特异的病原菌诊断，应及时降阶梯治疗，改为有针对性、窄谱或相对窄谱抗菌药物。在48-72h内病情无改善者，如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因。如培养阴性，应再通过相关检查寻找原因。治疗5-7天后再次评价。并注意并发症（如脓胸、肺脓疡）或影响抗感染的其它因素（如低蛋白血症）。疗程：已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP,若治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）。
