妇科子宫内膜癌诊疗常规.docx

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1、妇科子宫内膜癌诊疗常规【概述】子宫内膜癌是女性最常见恶性肿瘤之一,占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%75%的患者诊断时属早期(1、II期)。临床上分为I型和II型。是由子宫内膜发生的原发上皮性恶性肿瘤,通常伴有腺体分化、具有浸润子宫壁及远处播散的能力。(WHO2003)【诊断】一、病史:1 .多见于绝经后妇女(70%),围绝经期20%25船V40岁约5机2 .发病高危因素:肥胖,糖尿病,高血压。晚绝经(52岁),无排卵性不孕史,不育史。雌激素增高相关的疾病:多囊卵巢综合症、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生过长史,子宫肌瘤有不规则出血者。长期无孕激素对抗的雌激素应用史。服用三苯氯胺史。有癌家族史、多

2、发癌及重复癌倾向者(卵巢癌和乳腺癌),1.ynChI1.综合症、遗传性非息肉样结肠直肠癌(HNPCC)患者。二、症状和体征:症状:90%的病人症状为异常子宫出血。年轻女性的常见临床表现是月经过多或月经紊乱。绝经后妇女表现为绝经后阴道流血或阴道排液。或伴下腹疼痛及其他症状。体征:早期子宫体饱满或正常。晚期有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。三、辅助检查:B超:对于没有进行HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度5m是正常高限。MRI.CA125:MR1.对淋巴结转移、宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确性优于CT。CA125明显升高,应考虑子宫外病变存在,术后可用于监测指标。对疑有子宫外病变者可选

3、用PET-CTo子宫内膜活检或分段诊刮,是确诊手段。宫腔镜:多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变呈内膜息肉样变者;或诊刮活检阴性,仍有症状的妇女。术前准备:1)胸片检查除外肺转移。2)宫颈刮片除外宫颈癌。3)常规实验室检查(肝肾功能检查,血常规)4)肝胆胰脾肾B超5)乙状结肠镜或钢剂灌肠:适用于子宫外可扪及病变者,伴有肠道症状或结肠癌家族史者。诊断流程:见图1.【分期】1.手术病理分期:2009年,FIGO制定了新子宫内膜癌手术-病理分期,对于不能手术的患者则根据临床分期。表1FIGO子宫内膜癌手术-病理分期(2009)期别肿瘤范围I期肿瘤局限于宫体IA无或1/2肌层浸润H期癌瘤累及子

4、宫颈间质,但未扩散至宫外IIT期局部和(或)区域扩散IIIA癌瘤累及子宫体浆膜层和(或)附件IIIB阴道或宫旁受累TIIC癌瘤转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结IIIC1.癌瘤转移至盆腔淋巴结IIIC2癌瘤转移腹主动脉旁淋巴结有无盆腔淋巴结转移IV期癌瘤转移至膀胱和(或)直肠粘膜;或远处转移IVA癌瘤转移至膀胱和(或)直肠粘膜IVB远处转移,包括腹腔转移及(或)腹股沟淋巴转移注:腹腔细胞学检查结果应单独列出1.临床分期:宫体癌临床分期根据F1.GOI971年制定的标准,适用于未接受手术治疗而接受放疗的患者。表2F1.GO子宫内膜癌临床分期(1971)期别肿瘤范围T癌灶局限于子宫。IA宫腔深度W

5、8cmIB宫腔深度8cmII癌灶累及颈管III 癌灶已蔓延至子宫体外及附件或宫旁组织,但未超越小骨盆IV 癌转移已超越小骨盆,或膀胱、直肠粘膜层有浸润者,但如侵入直肠或膀胱肌层的仍为三期。【病理】子宫内膜癌的病理分类:I型为雌激素依赖性,肿瘤经过子宫内膜增生症一癌的发展过程,为低级别,肿瘤多为高分化或中分化,并且主要是子宫内膜样型。II型是非雌激素依赖性,肿瘤不经历子宫内膜增生症病变,发生在年龄较大的绝经后妇女,肿瘤为高级别,恶性程度高,进展快,预后差。一、I型子宫内膜癌的类型:1 .子宫内膜样腺癌(占75%),是最常见的类型。伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮化生腺鳞癌(20%)绒毛腺型分泌型纤毛

6、细胞型2 .黏液腺癌:子宫内膜样腺癌及子宫内膜黏液腺癌的分级:G1:非鳞化,非桑其化生的肿瘤实性成分W5%G2:非鳞化,非桑营化生的肿瘤实性成分6%50%G3:非鳞化,非桑其化生的肿瘤实性成分50%。二、11型子宫内膜癌:包括浆液性(乳头状)腺癌,占所有子宫内膜癌的5%10%.透明细胞腺癌,占所有子宫内膜癌的癌肉瘤,2009年FIGO病理分类中把癌肉瘤列入子宫内膜癌特殊类型。三、其他:混合型腺癌:由I型和II型子宫内膜腺癌组成。其中较少的肿瘤成分也至少占10%,I1.型成分225%预后差。鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌未分化癌【治疗】治疗的首要方法是手术,和(或)术后根据有无高危因素辅助放化疗。

7、高危因素包括以下四项:年龄60岁淋巴血管累及肿瘤直径大于宫腔一半子宫下段或宫颈受累。手术治疗的目的是进行术前评估和全面的手术-病理分期;切除子宫及癌肿有可能转移或已经转移的病灶。不能耐受手术者,则放疗。一、I型子宫内膜腺癌:1 .术前考虑病变局限于子宫体者:IAG1.不伴高危因素者:包括盆腹腔腹冲液检查,筋膜外全子宫加双附件切除术,盆腔淋巴结切除术(F1.GO2009)或加做腹主动脉旁淋巴结切除术(NCCN2010)oIAG1.伴高危因素、IAG2-3和IBG1-3:盆腹腔腹冲液检查,筋膜外全子宫加双附件切除术,盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术。(FIGO2009和NCCN2010)术

8、后辅助治疗原则为(NCCN2011):* 1G1.有高危因素,IAG2-3和IBG1-2无高危因素:观察或腔内放疗。* IAG2-3和IBG1.-2有高危因素,IBG3无高危因素:观察或腔内放疗土盆腔外照射。* 1BG3有高危因素:观察或盆腔外照射土腔内放疗土化疗2 .术前如果怀疑有宫颈间质累及,应做宫颈活检或MRI,如果为阴性,则手术时先行盆腹腔腹冲液检查,盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术,筋膜外子宫切除术加双附件切除术,术中冰冻切片病理检查,若提示宫颈间质累及,则扩大手术范围,加行宫旁组织切除+部分阴道切除术。如果病理提示间质累及,则考虑为II期,根据病人情况选择以下方式:3 广泛子宫切

9、除+双附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫+腹冲液检查。如果手术切除困难,则术前盆腔外照射和腔内照射(A点总剂量75-80Gy),6周后筋膜外子宫切除+双附件切除+腹主动脉旁淋巴结清扫术。手术在放疗后OTO周进行没有生存率差异。如果不能耐受手术,应选用放疗。术后辅助治疗的原则如下(NCCN2011):* IIG1:腔内放疗土盆腔外照射* HG2:盆腔外照射+腔内放疗* IIG3:盆腔外照射+腔内放疗土化疗3.术前怀疑子宫外有转移病变:术前应用CTMR1,CA125评估,采用手术、放疗、化疗的综合治疗。如果是腹腔内病变(比如腹水,大网膜、淋巴结、附件包块,腹膜包块):应先行全面分期手术,术后辅助

10、放疗和/或化疗。子宫外盆腔内病变(阴道、宫旁转移、膀胱/直肠病变):行盆腔放疗土手术+腔内放疗士化疗。如果是腹腔外转移比如肝转移,可考虑姑息性全子宫+双附件切除土放疗土激素治疗土化疗。二、I1.型子宫内膜癌:包括子宫浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。应进行严格的手术和病理分期。1W1:手术范围同卵巢癌,包括全子宫切除+双附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴清扫术+盆腹腔冲洗液细胞学检查+盆腹腔腹膜多处活检+大网膜切除。对IA期局限于子宫内膜层者:术后可予观察或化疗或放疗。IA浅肌层、IB期如已行满意的肿瘤细胞减灭术:术后辅助化疗土放疗。I1.期:行广泛子宫切除术,其余手术范围同I期。术后辅助化疗土放

11、疗。I1I/IV期:争取做满意的瘤体减灭术,如手术不满意,术后需辅助化疗。三、子宫内膜癌化疗方案:首选联合化疗,6-8个疗程:卡伯+紫杉醉(1级证据):(方案:卡钳AUe=6+紫杉醇135mgm2,或多西紫杉醇75mgm2);针对癌肉瘤:选用紫杉醇+异环磷酰胺(1级证据):(紫杉醇135mgm2,d1.+异环磷酰胺1.6gm2IVd1.-d3,Mesna解毒。68个疗程)。四、未行全面手术分期的子宫内膜癌的处理(见图2)五、复发或转移性子宫内膜癌的治:子宫内膜癌的复发率约20%其中70%的复发局限于盆腔,30%为远处转移。局部复发无远处转移者(既往未做过放疗者,或仅做过腔内放疗者):可盆腔外照

12、射+腔内放疗或盆腔肿块切除+放疗或化疗或激素治疗。如果复发部位有外照射史,如果不能切除,则予化疗或激素治疗。估计手术能切除,则手术探查切除病灶,术后给予化疗或激素治疗。远处转移,如果为无症状或低级别,则激素治疗和化疗。如果有症状或G2-3,或肿瘤巨大,则化疗土姑息性放疗。激素治疗的选择:芳香化酶抑制剂(来曲哇)孕激素(甲地孕酮160mgqd,至少1年)他莫西芬【预后】按组织学分类,子宫内膜样腺癌总5年生存率79.7%,腺鳞癌79.1%,黏液性癌72.9%,透亮细胞癌63.2%,浆液性癌早期40%50%,晚期低于15%。癌肉瘤20%。【随访】应对病人进行教育,告知可能的复发症状:阴道流血或分泌物;发现肿块;腹胀;持续疼痛(尤其位于盆腹腔者);乏力;腹泻、恶心或呕吐;持续咳嗽;水肿:体重减轻等。妇科检查和B超每3月一次共两年,以后每6月一次,共三年。5年后,一年一次。每6月一次阴道细胞学(TCT)共2年,后每年一次。胸片每年一次。CA125(需要时,尤其最初升高者)MR1.或CT(有症状,需要时)。有家族史者的遗传咨询。

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