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1、电子病历（EMR）培训专题,中道医疗内部培训资料,2011-7,杭州中道医疗设备有限公司 丑攀,目录,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,电子病历相关政策,病历书写基本规范 2010年3月1日中医、中西医结合病历书写基本规范 2002年9月1日电子病历系统功能规范（试行）2011年1月1日电子病历基本架构与数据标准 2010年1月1日基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 2011年3月23日,中道医疗内部培训资料,基本概念-信息化的概念,信息化（informationalization）是指培养、发展以计算机为主的智能化工具为代表的新生产力，并使之造福于社会的历史过程。（智
2、能化工具又称信息化的生产工具。它一般必须具备信息获取、信息传递、信息处理、信息再生、信息利用的功能。）与智能化工具相适应的生产力，称为信息化生产力。智能化生产工具与过去生产力中的生产工具不一样的是，它不是一件孤立分散的东西，而是一个具有庞大规模的、自上而下的、有组织的信息网络体系。这种网络性生产工具将改变人们的生产方式、工作方式、学习方式、交往方式、生活方式、思维方式等，将使人类社会发生极其深刻的变化。,中道医疗内部培训资料,基本概念-电子病历与健康档案,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历(Electronic
3、 Medical Record，EMR)是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。电子健康档案(Electronic Health Record，EHR)，也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权
4、用户均可访问。电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。,中道医疗内部培训资料,基本概念-HIS与HRP,医院信息系统。医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统，也就是所谓的广义HIS。医院管理信
5、息系统。医院管理信息系统(Hospital Management Information System，HMIS)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院以收费为中心的经济管理系统，为医院业务提供全面的支撑及各种服务的信息系统。也就是传统所谓的狭义的HIS。医院运营管理信息系统，又称为医院资源管理系统(Hospital Resource Planning System，HRP)，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理,从而为医院管理提供全面的分析及各种服务的信息系统。,中道医疗内部培训资料,基本概念-临床信息系
6、统及相关子系统,临床信息系统。临床信息系统(Clinical Information System,CIS)是医院信息系统的组成部分，其对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总并加工生成各种信息，支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。影像归档和通信系统。影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是
7、把日常产生的各种医学影像通过各种接口以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。放射信息管理系统。放射信息管理系统(Radioiogy information system，RIS),是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。RIS系统内含PACS系统，配合医学分类和检索、放射物资管理、影像设备管理和科室信息报表等外围模块，实现了患者在整个流程中的质量控制和实地跟踪，差错统计，为医患纠纷的举证倒置提供依据，从而使得放射科室的管理进入到清晰的数字化管理阶段。实验室信
8、息系统。实验室信息系统（Laboratory Information Management System，LIS）是专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。,中道医疗内部培训资料,基本概念-结构化电子病历,结构化电子病历是指从医学信息学的角度将一自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中
9、，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型的计算方法将医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。由于结构化电子病历是以关系型结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期、肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小、尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。,中道医疗内部培训资料,
10、基本概念-临床路径,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。卫生部2010版临床路径含121个病种，嘉和电子病历临床路径含125个。,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,电子病历的发展历程,电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷
11、兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。,中道医疗内部培训资料,美国电子病历的发展,1992年IOM(Institute of Medicine)发布电子病历调查、1997年再次调查修订1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告每年有4400098000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交
12、通事故，位于死亡原因的第8位。布什政府2004年1月国情咨文通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量电子病历发展的动因全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案,中道医疗内部培训资料,美国电子病历的发展,对策在互联网上传输X光片电子化检验结果电子处
13、方在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元,中道医疗内部培训资料,美国电子病历应用现状,引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计,中道医疗内部培训资料,其他国家发展状况,英国1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网2004年签订10年价值55亿英镑采购合同日本医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历,中道医疗内部培训资料,国内发展状况,医嘱系统得到广泛应用医生工作站在大部分医院应用新一代的病历编辑软件逐步由管理信息系统向临床信息系统发展检验系统、PACS
14、、超声、内镜、病理、麻醉、监护,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,对电子病历的不同理解,对电子病历的理解医生用计算机书写病历，狭义的病历内容病历全部内容的电子化，广义的病历内容以患者为中心的临床信息集成手段病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式称谓电子病案：“病案”内容的电子化电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况国外对电子病历的称谓EMR，Electronic Medical Record，电子病案EPR，Electronic Patient Record，电子病历CPR，Computerized Patient Reco
15、rd，计算机化病历EHR，Electronic Health Record，电子健康档案,中道医疗内部培训资料,对电子病历的不同理解,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。引自卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。引自美国医药研究所（IOM）的定义电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机
16、构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。引自卫生部电子病历系统功能规范（试行）,中道医疗内部培训资料,电子病历的基本内容,根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行）和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要门（急）诊诊疗记录住院诊疗记录健康体检记录转诊（院）记录法定医学证明及报告医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。,中道医疗内部培训资料,电子病
17、历的内涵,电子病历特征,全集成,全过程,全周期,智能化,多视图,医疗护理化验各类检查手术麻醉,医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行,门诊住院查体历史记录,合理用药临床路径临床指南临床决策,WEB浏览图形化,中道医疗内部培训资料,电子病历的内涵,电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段电子病历是一个目标电子病历更是一个发展过程,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,医院信息化与电子病历,医院信息化作为卫生信息化重要组成部分。在新医改形势下，要求从“以管理为中心”转变到“以病人为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。
18、医院信息化要求以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和运营管理中的高效利用。为实现医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转，以及在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务，要求建立以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医院信息平台。,中道医疗内部培训资料,发展电子病历的意义,1,2345,中道医疗内部培训资料,电子病历相比纸质病历的优势,应用的过程化信息的集成化展现的多样化功能的智能化共享的网络化统计的结构化存储的电子化,中道医疗内部培训资料,电子病历的医疗质控应用,中道医疗
19、内部培训资料,电子病历的医疗科研应用,中道医疗内部培训资料,目录,中道医疗内部培训资料,优秀电子病历应具备的特征,面向医护工作者：易于使用、降低差错面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等）面向科学研究：高效率的科研平台面向协作：完整的、标准化的信息交换能力,中道医疗内部培训资料,优秀电子病历的构建,建立患者唯一标识医生工作站各类临床信息系统系统及患者信息集成数据管理信息安全,中道医疗内部培训资料,建立患者唯一标识,没有患者标识就没有电子病历唯一标识一个患者关联、组织患者医疗信息的“纽带”连接、优化工作流程的手段分配环节患者首次就诊时由病案科建立质量控制患者标识终生不变患者信息的准确
20、性和完整性患者与标识的唯一性自动查重机制合并手段,中道医疗内部培训资料,医生工作站在电子病历中的主体地位,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-用户名单,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-用户名单,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-电子病历编辑器,电子病历编辑器。Goodwill电子病历平台及临床信息系统是嘉和公司CTO陈联忠先生领导的电子病历工作组10年多研发的成果。2005年以来，陈联忠所带领的工作组在总结以往经验的基础上，针对快捷性和规范性相统一的原则，对电子病历进行了升级，重新设计了工作流程，针对地方医院的特点，在临床信息系统（如PACS、LIS及ECG信息系统，医嘱等）的集成，书写
21、的快捷性和规范性相统一等方面做了大量的改进。目前，该系统的书写速度明显提高，调用临床检验检查信息更加方便快捷；更进一步，在XML的文件结构上实现了动态分层，并在标准化方面做了重大改进。电子病历编辑器保证了科研基础数据采集的准确性。由于很好的解决了病历的结构化采集与排版技术（专业的电子病历编辑器，此技术唯嘉和独有），保证了所有的科研数据和病历数据一致。电子病历编辑器实现真正的三级检诊和病案质控。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-存储,符合病案管理需求的加密存储方式 病历是医院宝贵的财富，按照病历书写规范中的规定，住院病历至少保存15年以上，而作为电子化的病历，它的实际保存年限将能达到百年以上
22、，随着医疗技术的发展，病历中将保存更加大量的数字化医疗数据供科研使用，因此“病历的存储空间将是非常庞大”的。而病案管理中，病案是要求联机在线的，才能很方便的供调阅和科研使用，因此需要采用特定的技术手段来保证。嘉和电子病历平台采取双项存储技术：文件服务存储方式，可以采用分布式的存储方式，可将病历文件以压缩加密的方式存储，不仅大大的减少了病历存储的空间，也很大程度上缓解了医院网络传输的负荷，同时加密的方式保证了病历的安全性。数据库存储方式，可以将提交编目后的病历数据存储在数据库中，解决科研统计查询的速度问题。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-特性,嘉和电子病历在全军所有医院以及数几十家地方三级
23、甲等医院中使用，在实施过程中，产品得到了最大限度的完善，贴合临床操作习惯的同时，病历为所见即所得，医生感觉亲切，不需要重新学习，减少医生工作量。病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能，入院记录、病程记录、出院记录中随处可以插入。模板制作简单，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求。完善的可控型多级质控体系，细分为医生自评、科室协查、质控科总查、医务科统查、专家抽查。在最大限度利用医院现有质控资源的同时，分角色、分权限、分类型的制定质控规则，保证质控上线的循序渐进，因势利导。使医院真正利用电子病历平台加强临床医疗管理，提高医疗质量。嘉和电子病历被“国家卫生部电子病
24、历委员会及国家卫生部统计信息中心2009年度成功的通过卫生部电子病历委员会临床检验结果共享互操作性规范概念验证（POC）测试”证明。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-技术参数,研发技术 采用所见即所得电子病历编辑器技术。具有可控管理型多级质控体系。采用具有中心式自动更新维护功能的C/S结构体系。采用数据库与文件服务并行存储方式。具有sas科研数据集。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-技术参数,医生工作平台 附属账户管理，针对实习生、进修生权限进行管理。检验、检查数据插入到病历当中的任意位置。多媒体病历展现形式，能任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注。支持三级检诊，医生按照等级，具有
25、不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹。医生可以对模板中的元素可以自行设定是否可以删除。提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集，包括实现上下角标。支持病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能。诊疗时间轴。待定项目或内容标记功能。系统自动保存已写病历，并在网络服务器故障恢复后，自动上传已保存病历信息。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-技术参数,护士电子病历 三测表、引流记录单、综合观察记录单、具有血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单，护理交班记录。质量控制平台支持多级医疗质量管理体系，具有医生自评、科室质控、院级质控、病案质控修改痕迹管理，具有所见即所得
26、的痕迹保留方式医生自评分管理 医生申请开放病历管理 医生申请导出病历管理常规检查质控管理 重要医嘱质控管理 诊断与医嘱质控管理 质控痕迹插入有缺陷病历,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-技术参数,痕迹管理 提供在原文字段上修改的痕迹，包括修改的时间，修改人的姓名，修改的计算机号及修改人的工号。临床路径管理系统 临床路径制定工具：路径基本信息、路径纳入、路径排除、诊断依据、治疗方案、路径执行制定、预防性抗菌素药物选择与使用时机、出院标准、变异分析。路径执行：自动与电子病历、医嘱、护理工作关联，并反馈至电子执行单中。路径质控：执行路径之患者，可以实现路径执行的实时监控，监控中与质控工作站融合，保
27、证路径执行质量。路径统计：路径使用统计、路径执行统计、路径变异统计、路径治愈率统计、路径实施效果评价。,中道医疗内部培训资料,嘉和电子病历-资质,2010年e医疗杂志国内电子病历厂商行业排名第一名。从技术，研发，实施，维护，品牌等综合调查拥有电子病历核心编辑器专利认定证书。2005年获得全军科技进步一等奖卫生部电子病历互操作共享POC测试证书通过厂商电子病历厂商唯一获得CMMI3软件认定证书企业卫生部电子病历规范参与制定厂商 完全符合卫生部病历书写规范要求国家重大疾病库课题参与企业国家科技重大专项课题“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”之“社区居民健康电子档案系统建设”北京市科委“北京重大疾
28、病临床数据和样本资源库建设”之“北京重大疾病信息平台搭建及信息平台与样本库管理机制”“十一五”国家科技支撑计划：“现代服务业共性技术支撑体系与应用示范工程项目”之“军民协同共建医疗服务示范工程”“十一五”国家科技支撑计划：“国人健康管理信息系统社区卫生服务机构示范与应用研究”“十一五”国家科技支撑计划：“国人健康管理信息系统功能社区示范与应用研究”北京市科委重大科技专项西城区医疗卫生服务共同体信息支撑平台项目 北京市中小企业创新基金项目GW-CHSIS社区卫生服务信息系统 与广州军区总医院合作，成功开发电子病历系统，获“全军科技进步一等奖”卫生部区域数据协同测试认证证书-POC测试认证（嘉和公
29、司是唯一电子病历厂商获次殊荣）国内区域电子病历厂家应用最多厂商国内综合三级甲等大型医院客户电子病历最大供应商全军177家部队医院电子病历核心编辑器唯一供应商,中道医疗内部培训资料,FAQ,首次病程书写完成后是否还要重复大病例书写？不需要。嘉和电子病历是完全结构化的，各模块之间可以互转，在任一模块中填写完成的内容也会自动添加到关系模块中。病人信息和检验、超声信息在填写病历时是否需要打开相关软件调取？不需要。嘉和电子作为唯一通过卫生部TOC认证的电子病历厂商，帮助医院将所有临床系统与电子病历完美对接。各类临床信息能够在电子病历中直接调取。病历模板如何制作和维护？嘉和作为国内大型医院用户数量最多的电
30、子病历厂商，积累和丰富的实施经验和模板，能够在保证项目快速实施的同时为医院提供最为详细和先进的模板指导。同时日常模板维护权限下放科室质控医生，各科室可以根据本科室的临床需求变化对模板进行调整和维护。如果病历由于某些原因未按照规定时间完成怎么办？为避免不必要的医疗纠纷，病历的完成时间可以根据医院的需要修改，但修改记录会保存在服务器中。如果病历书写完成提交后需要修改怎么办？可以在系统内由临床医生向质控医生提出开放申请，申请获准后即可进行修改。如果病历在打印后需要添加后续记录怎么办？嘉和电子病历提供按选定内容、按行号、按页码的强大续打功能，保证打印病历的连续性。,中道医疗内部培训资料,电子签名如何实
31、现？目前国家相关电子签名法律效应的相关立法还不很完善，一般病历书写中的电子签名是根据系统登录工号实现的。但仍然需要医生在打印病历上手写签名确认。三级检诊如何实现，修改痕迹是否保留。嘉和电子病历提供医生权限设置和工号管理功能，临床医生可为下级医生和实习医生添加工号。上级医生可以对下级医生的病历进行查看和修改。修改痕迹以类似手写的各种划线表示，所见即所得。鼠标放在修改位置即可显示修改人和修改时间以及使用的电脑，修改后会同时留下修改人的电子签名。质控是怎么做的？嘉和电子病历在提供医生自评、科室质控、院级质控、病案质控多级质控体系同时配合可强大定制的质控模板。并可在电子病历中实现医生间的信息书写和发送
32、。效率，完整地实现病历的质量控制。医嘱如何下达，是在电子病历里有新的医嘱功能还是仍然需要用HIS的医嘱系统？由于HIS一般先于电子病历在医院实现，同时HIS的医嘱功能已经具备且为医生所习惯使用，不宜再做新的系统替代。嘉和电子病历采用先进的嵌入式技术，将HIS的医嘱界面嵌入到电子病历中，实现同屏显示和操作，避免为临床业务带来不必要的麻烦。你们的电子病历为什么这么贵?电子病历是医院信息化建设的中心，是医院管理的利器，是值得投入的项目。买电子病历不像买设备，设备相对电子病历能够给医院带来直接的回报，但电子病历是一项长期投入的高效应系统，设备不好用后面可以换别的牌子，电子病历却需要在选择的时候更加慎重。一套高性价比的电子病历相对医院1、2年得整体投资和收入实在是九牛一毛,但却相关全院的日常工作。嘉和作为专业的电子病历厂商有信息提供给医院最具性价比的产品，真正为医院解决实际的临床和科研问题！,FAQ,中道医疗内部培训资料,中道医疗内部培训资料,Thank You!,
